国医大师干祖望治疗鼻鼽经验

俞婷婷 苏奔 罗毅

摘要：国医大师干祖望教授在鼻鼽病的辨证和治疗上理论深厚，用药精准，积累了丰富的经验。干教授认为鼻虽为肺之窍，鼻鼽病当先责之于肺，但其发作亦与脾肾息息相关，故其诊治当以脏腑理论为基础，按照干教授主张的“十纲辨证”分清虚实寒热进行辨证论治。在治疗上则总结了干教授对于鼻鼽的常见分型及治疗经验，以期发挥中医在鼻鼽病诊治中的优势地位。

关键词：鼻鼽;干祖望;变应性鼻炎;过敏性鼻炎

中图分类号：R765.21   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2020）10-0001-03

干祖望教授是中医耳鼻喉科泰斗，对多种耳鼻咽喉科疾病都有自己独到的见解。笔者虽未获亲炙，但一直私淑于干老的学术思想，在拜读了《百岁名医干祖望耳鼻喉科临证精粹》和《干祖望耳鼻喉科医案选粹》之后，收获良多，其在鼻鼽病的分型治则治法上更是颇具新意，古今贯通。鼻鼽病，即现代医学中的变应性鼻炎，也称过敏性鼻炎，主要由于脏腑功能失调或者腠理疏松风寒乘虚所致，临床上以阵发性的鼻痒、喷嚏频作、流清涕、鼻塞为主要特征。近年来，中医药治疗变应性鼻炎的方法日益丰富，而其中干老自创的截敏汤在临床上治疗鼻鼽更是取得了满意的疗效。兹不揣谫陋就干老治疗鼻鼽的经验做一探讨，以就正于诸家。

1 理论溯源

鼻鼽的记载最早可追溯到《礼记》：“李秋行夏令，则其大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”《素问·至真要大论》：“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏。”中已经论及其病因。《素问·脉解》中“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者……故头痛、鼻鼽、腹肿也。”直接将“鼻鼽”作为一个病症提及。《刘河间医学六书·素问玄机原病式》明言其症状表现为：“鼽，出清涕也。”“嚏，鼻中痒而气喷作于声也。”故而鼻鼽也被称之为“鼽嚏”、“鼽鼻”“鼽水”等。鼻鼽病在西医诊断中称为过敏性鼻炎，但中医在“过敏”一词上涉及寥寥，巢元方《诸病源候论》漆疮候曾首次言及：“漆有毒，人有禀性畏漆。但见漆便中其毒……亦有性自耐者，终日浇煮，竟不为害者。”他认为过敏之症，因人而异，且提出了耐受性的概念。之后申斗垣《外科启玄》就临床表现加以补充，“凡人感生漆之毒瓦斯，则令浑身上下俱肿……皮肤燥烈，三五日比风热疮或疼或痒为异。”但他们大都只提及到了过敏在形体皮肤方面的表现。清代《外科大成》则在发病因素上做了详细论述，明确指出过敏与体质有关：“由新漆辛热有毒，人之秉质有偏，腠理不密，感其气而生也。”秉质即人身之本，属根本因素，肾为先天之本，脾为后天之本，秉质因素当与脾肾息息相关;腠理不密属诱导因素，肺卫不固则腠理不密，肺脏功能不稳定是过敏发生的关键之一。结合干老的临床医案总结，鼻鼽病大致可以分为四种证型：肺经郁热、肺气虚寒、脾虚湿困和肾阳不足。

2 证候分型

2.1 肺经郁热 “鼽涕者，热客太阴肺之经也……又鼻者肺之窍，故肺气通于鼻。其邪热干于二经，发于鼻而为窒塞、鼽涕之证。”[1]由此可见，鼻门病症属于手太阴肺经之病，责是论治，有邪从肺泄之，有虚从肺扶之。主症可见鼻痒狂嚏不止，鼻涕呈淡黄色，易出鼻血，鼻腔干燥，黏膜充血，舌苔薄黄，脉弦数有力。肺经积热，循经上犯，复感外邪，金受叩乃鸣，是故狂嚏不止。主症多属热象，又因肺脏喜润恶燥，肺燥伤阴，故治疗当清金泄肺养阴。方可选清肺脱敏汤，药如黄芩、桑白皮清泻肺热，茜草、紫草、旱莲草凉血脱敏，枇杷叶、辛夷宣肺疏气，亦可配伍玉竹、沙参、芦根等养阴生津之品。若有鼻衄者，可加生地、茅根、侧柏叶以凉血止血;若涕多色黃者，可加鱼腥草清热排脓。本证多属鼻鼽病发作期，为虚实夹杂之证候，以实证为主，然亦不可清泄太过，至缓解期时，当用益气固肺以抵御外邪再次侵犯。书中记载有一青年男性，西医诊其过敏性鼻炎已3年，大多在春秋两季为甚，症状十分典型。检查：鼻腔（-）。舌薄黄苔，脉平。干老辨其证候典型，治当清金泄热，予以清肺脱敏汤加减：桑白皮10 g，黄芩3 g，山栀10 g，茜草10 g，干地龙10 g，紫草10 g，蝉衣3 g，乌梅10 g，墨旱莲10 g，诃子肉10 g。7剂煎服。进药21剂后，喷嚏减少[2]。

2.2 肺气虚寒 《灵枢·本神》中又有：“肺气虚则鼻塞不利。”肺开窍于鼻，肺气不足，鼻窍不通。主症以鼻痒鼻塞，遇寒则加重，喷嚏不止，涕清如水，自汗，畏寒恶风为主，多见于晨起之际，鼻黏膜苍白水肿，舌嫩苔薄白，脉细。晨起之时，阳气不足，若肺气虚寒，卫表不固，腠理不密，则风寒之邪可乘虚而入，鼻痒遇寒而发;肺失通调，津液不固，则涕清如水;多汗者，盖因肺主皮毛，肺气不充则腠理疏松而多汗。黏膜苍白、脉细、舌嫩，为肺气不足之征。遇冷即犯，遇暖缓解，《外台秘要》更是直指：“肺蔵为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞，而为鼻鼽。”由此可知，肺气虚寒是鼻鼽重要病因之一。肺气虚则金怯寒，治当温金散寒，补益肺气，故而方可选温肺止流丹，药用人参、诃子、甘草以补肺敛气，细辛、荆芥疏风散寒，亦可选用桂枝汤辛温解表。若鼻痒较重者，可加蝉蜕、僵蚕祛风止痒;若恶寒怕风重者，可再加干姜、桂枝温阳散寒。肺气虚多可表现在体质虚弱，亦可用固护肺卫之法，达到不治已病治未病之效，方可选玉屏风散用于非急性发作期，补肺固表，改善体质。书中言及治一中年女性陈某，鼻病15年，初期晨起、遇冷、迎风即狂嚏。刻下嚏减轻，但阵发时仍有狂嚏，同时从客岁开始终朝流滴清涕。鼻塞左右交替而作，遇暖、运动之后可以缓解。严重时两耳憋气。去年起善出汗;3周前咳嗽，咳前先作喉痒，有痰不多。干老辨之为肺怯金寒证，肺气虚寒则卫表不固，风寒外邪乘虚而入，循经上犯鼻窍。治当补肺温金，不过刻下咳嗽，不宜峻补收敛。予以温肺止流丹合玉屏风散加减，太子参10 g，白术6 g，茯苓10 g，百合10 g，川贝母10 g，杏仁10 g，薄荷3 g，辛夷6 g，桔梗6 g，甘草3 g。7剂煎服[2]。

2.3 脾虚湿困 脾与鼻在五行中皆属于土，脾统血，鼻为血脉汇聚之处，脾脏的盛衰常循经反映于鼻。《素问·刺热篇》中也有“脾热病者，鼻先赤”指出鼻病与脾病之间的关系。干老治疗鼻鼽病时重视湿邪，脾虚湿困证的表现亦有两方面表现，一是鼻为主：鼻痒鼻塞，清涕涓涓而下，喷嚏不止;二是以脾为主：面色少华，食少纳呆，脘腹痞胀，大便便溏，少气懒言。舌淡胖大苔薄白，脉弱无力。脾气虚弱，化生不足，健运失司，输布失职，脾不运湿，则水湿泛滥，出现湿邪困脾之症。湿邪也是变应性鼻炎的重要病理产物，其表现为长期持续的鼻流清涕，鼻痒。湿邪重浊，重而下注，浊轻而弥漫，鼻鼽患者表现为鼻流清涕不止，鼻塞亦是因湿邪化浊上升，蒙蔽清窍所致[4]。治法当以健脾益气，升阳通窍为主。方可选补中益气汤为主方，药用黄芪、人参、白术、陈皮补气健脾，少量升麻、柴胡取其升阳举陷之力。亦可配伍山药、砂仁等加强祛湿之力;或酌加防风、桂枝解表。该证型以湿邪为主要病理因素，治疗目的除祛湿之外，亦当侧重升阳，《四圣心源卷八·七窍解》有言：“清阳升露，爰开七窍，精神魂魄之所发，声色臭味之所司也。”可见，清阳得升，则七窍尽开，清阳出上窍，则浊阴出下窍，升阳亦是祛湿的重要一环。书中记载治一少年男性，三四年来，入冬清涕奇多，色则白多黄少。不论何时，一遇寒即嚏，每次2～3个。检查：鼻腔（-），划测（-）。舌少苔，脉细。干老辨其年幼，后天之本不足，肺脾气虚，难抵外邪，金受叩乃鸣，故一遇寒则嚏，治当益气升阳，予其补中益气汤加减：太子参10 g，升麻3 g，百合10 g，白术6 g，陈皮6 g，辛夷6 g，诃子肉10 g，甘草3 g。进药26剂，喷嚏已止，涕量减少[2]。

2.4 肾阳不足 肾主一身之阳，温煦脏腑诸窍，温化固摄水液。肾阳不足，温煦失职，则寒水上泛。《素问·宣明五气篇》谓：“五气所病，肾为欠为嚏。”肾气不足，则多发哈欠、喷嚏。《类证治裁》云：“若夫肾阳衰，火不制水，水泛为痰为饮，逆上攻，故清而澈。”故其症状亦可分为两類：鼻痒鼻塞，喷嚏不止，清涕如水为鼻部表现;肾藏多表现为形寒肢冷，面色晄白，腰膝酸软，小便清长，舌淡苔白，脉沉细无力。肾阳亏虚，失于温煦，寒水上泛，津停鼻窍，故清涕不止;肾阳不固，金怯虚寒，易感外邪，邪正相搏，发而为嚏。治宜补肾温阳，方选附桂八味汤。药用附子、肉桂温补肾中元阳，收涩敛涕。熟地、山药、吴萸、巴戟肉、茯苓健脾补肾，温补肾阳以温阳化水。若清涕不止，可用缩泉丸，其中益智仁可“治人多唾”，干老用其来敛涕[3]。本证辨证关键在鼻流涕“清”量“多”。又治一老年男性，近年来常作狂嚏，清涕奇多，遇风冷则诸症倍增。检查：鼻黏膜色淡，两下鼻甲肿胀。舌质胖嫩，舌苔薄白，脉弱。干老辨其花甲之年，虚寒之体;脾肾不足，土不制水，治当补肾益脾。方选缩泉丸：益智仁10 g，乌药10 g，山药10 g，肉桂3 g，太子参10 g，诃子肉10 g，乌梅10 g，覆盆子10 g，甘草3 g。服药7剂，涕量明显减少[3]。

3 小结

综上所述，鼻鼽主要涉及肺、脾、肾三脏，病机主要为本虚标实，其发生发展和转归皆与肺脏的功能息息相关，其局部症状明显，可能没有明显的全身症状。然干老推崇李东垣之治法思想，对于肺虚、脾虚之症，认为“诸窍空清统于土”，看重培土生金之法。而用补脾无效时，常从肾论治[5]，一如《慎斋遗书》中所写“补者不必正治，但补肾令脾土自湿，谓之补。补者补其母也。土之母，命门火是也。”肾阳充足是脾胃健运的动力，故而从肾论治不失为有效之法。由此可见，在临床治疗上，干老有很多自己独到的见解，干老强调整体观念，主张从整体辨证出发，根据病变脏腑与其他脏腑之间的关系，通过治疗其他脏腑从而间接起到治疗病变脏腑的疗效。

参考文献：

[1]徐春甫.古今医统大全下册[M].北京：人民卫生出版社，1991：249.

[2]陈国丰，徐轩，干千.现代著名老中医名著重刊丛书第十一辑·干祖望耳鼻喉科医案选粹[M].北京：人民卫生出版社，2015：296-314.

[3]陈小宁.百岁名医干祖望耳鼻喉科临证精粹[M].北京：人民卫生出版社，2014：90-130.

[4]林元新.严道南.从湿邪学说论治变应性鼻炎理论探讨和临床体会[J].辽宁中医药大学学报，2017（8）：191-193.

[5]邵建民.干祖望治疗耳鼻喉病经验拾零[J].山东中医杂志，1991（3）：37-38.