郑进教授运用引火归元法辨治真寒假热之象经验拾萃

蔡碧波 王雪梅 刘仁馨 郑进

摘要：在临床辨治中，郑进教授抓住疾病中元气和君相之火消长生克这一病证主要矛盾，主张从“引火归元”入手，治疗阴虚，阳无以依附，虚阳外浮或阴盛格阳，虚阳上越等一派真寒假热之象的疾病，重视“扶正固本、扶阳存阴”。

关键词：引火归元;主诉证治临证;病位;病性;郑进

中图分类号：R856.2   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2020）10-0006-03

郑进，主任医师，教授，博士研究生导师，云南省名中医，全国名老中医药专家学术继承指导老师，从事临床及教学工作30余年，师承中医诊断学大家郭振球教授，在其学术经验的启迪下，提出“主诉证治 ”的理念。这一理念可以阐述为抓主诉诊病位，抓住主诉诊病性，病证结合，规范出临床辨治的方药，化繁为简，寻找一种贴合临床诊疗实际、能统一各种辨证方法、对临床普遍适用、过程量化并能全面反映病证特征的理想的诊病辨证方法。运用引火归元法辨治真热假寒之象的疾病，正是“主诉证治 ”在临床中的延伸，每每效如桴鼓，现将其经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

“引火归元”是从《黄帝内经》中“从阴引阳、从阳引阴”治疗思想延伸而来的一种针对元阳浮越、肾火上升的治疗方法[1]。此处“火”又名“相火”、“龙雷之火”或“浮阳之火”等，藏在于肾水之中，起到温煦机体的作用。“元”又写为“原”和“源”，指命门及肾，为人体生命的本源。相火系于命门，命门居于两肾之中。肾藏真阴而寓真阳，为水火之脏，阴阳之宅[2]。心为君主之官，心之君火由相火派生，且与肾之相火相通。君火为神用，相火为根本，肾水上滋心，使心阳不至过亢，心阳温煦于下，使肾水不致过寒，这是两脏正常的生理状态。正如张景岳所言“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火不相离矣”。若肾的阴阳水火消长平衡失调，就会出现阴虚阳浮、失约之火上升，或阴寒内盛、无根之火外越的火不归元病理状态[3]。

《景岳全书·虚火论》中指出：“虚火之病源有二，盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也;二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也，此病原之二也”[4]。李可把火不归源分为两个基本证型：一是水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位上奔;二是水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归源之证[5]。《景岳全书·传忠录阴阳篇》中指出“阴根于阳，阳根于阴，凡病者有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之……又如引火归源，纳气归肾，从阴引阳也，此即水中取火，火中取水之义”。

2 治疗方法

郑进教授在临床中重视治病求本，常运用“引火归元”针对阴或阳任何一方虚损的前提下，造成了相对一方的病变发展，或阴损及阳或阳损及阴，最终导致阴阳互损的内伤诸症进行辨证施治。这种病机转变多见于中老年人疾病变化。“肾为先天之本，脾胃为后天之源”，但在现实生活中由于生活条件的改善，人们的体质发生根本的改变，多数先天禀赋过盛，后天脾胃摄入过盛;随着年龄的增长，加上生活环境的污染，工作及生活压力增加，脏腑功能不协调，代谢异常，造成免疫力，抗病能力下降，故治疗中多见虚乃发病之本[6]。

郑进教授强调在治疗中审证求因、病证结合。肾內寓真阴真阳，为全身阳气阴液之根本，無论阴虚或阳虚，多在损及肾之阴阳及肾本身阴阳失调的情况下才会发生“火不归源”。临床上其病性的根本为虚，或阴虚或阳虚或阴阳两虚。病位以肾为主。临床上多见复合病位，如在肝肾、肺肾、脾肾或肺脾肾。阴虚，在治则上对于肾水亏少，阴不涵阳所致的阴虚火旺证，以“壮水之主，以制阳光”为治则，方药选择滋阴降火之剂以达引火归元之效;阳虚，阴寒内盛，格阳于外的真寒假热（戴阳）之真阳虚衰证，则以“益火之源以消阴翳”选择温阳补肾之剂达引火归源之功;久病肾元亏损，阴阳两虚，则温肾助阳，引火归元[7-9]。

3 典型病案

3.1 病案1 蹇某，女，58岁，因失眠2年余，于2018年9月2日初诊。就诊时症见：入睡难，睡眠浅，睡后易醒，睡眠时间短，伴烘热汗出，烦躁，耳鸣，腰膝酸软乏力，纳可，咽干口干，夜尿偏频，每晚2～3次，时有头晕目眩，牙龈出血2个月。舌红少苔，脉细弦无力。血压150/80mmHg。西医诊断：顽固性失眠，高血压;中医诊断：不寐，证属肝肾阴虚，治疗以滋补肝肾，填精益髓为主。方用六味地黄汤合左归丸化裁。处方：熟地20 g，山药20 g，山茱萸15 g，茯苓12 g，泽泻12 g，丹皮12 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，鹿角胶15 g，黄芪30 g，柏子仁 15 g，酸枣仁20 g，牛膝15 g，香附15 g，炙甘草15 g，每天1 剂，水煎，分早晚温服。服药1 周后于2018年9月10日复诊：烘热、汗出、烦躁易怒，夜不寐等症缓解，但血压仍不稳定，夜尿偏频。守上方加益智仁15 g，天麻20 g，如法煎服。守方治疗1 月后2018年10月10日三诊：精神状态明显好转。继续在原方基础上随症稍许加减，服药3 月，诸症明显缓解，睡眠质量明显改善。

按：《景岳全书·不寐》所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”患者年近六旬，天癸已绝，肾精不足。久病失养易导致肾阴亏虚，阴虚阳亢，阳不入阴，虚热上扰而致心烦不寐。张景岳谓“阴虚发热，真阴亏损，水不制火也”，唐宗海谓“肾水充足则火藏水中，韬光匿形龙雷不升”“若水虚则火不归原”，阴不涵阳导致虚阳浮越，出现肾阴不足与阴虚内热共见。“五脏之阴气，非此不能滋”，治疗多用“壮水之主，以制阳光”之法，以解肾阴虚之证，且肾阴为一身阴气之源。郑教授认为该患者病位在肝肾，病性为虚，以阴虚为主。方选六味地黄丸合左归丸加减。取六味地黄丸肝脾肾三阴并补，合左归丸之枸杞、牛膝加强滋补肾阴之力;鹿角胶、菟丝子补阳益阴，阳中求阴，即张景岳《景岳全书·新方八略》所言“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不绝”。

3.2 病案2 张某，女，56岁，以反复口腔溃疡6年于2018年12月10日前来就诊，在综合医院诊断为白塞氏病，糜烂性胃炎，经西药治疗后症状反复发作。首诊时症见反复发作口腔黏膜、舌及外阴有多处溃疡面，久不愈合，畏寒肢冷，伴胸骨疼痛。自觉近半年来皮肤瘙痒，口干不欲饮，胃脘胀闷，不敢进食冷凉之物，时有呃逆，口淡无味，无反酸，身体皮肤多处溃烂不愈合，脚汗大，大便稀溏，1-2次/日。舌淡苔白腻水滑，舌底络脉瘀阻，脉沉迟。西医诊断：1.白塞氏病;2.糜烂性胃炎。中医诊断：1.口疮;2.胃痞，证属脾肾阳虚。治则：温补脾肾 调畅气机兼以活血。方药以附桂理中汤加减。附子20 g，桂枝15 g，肉桂6 g，干姜12 g，白芍15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，炙黄芪30 g，山药20 g，党参20 g，枳壳15 g，瓜蒌皮15 g，薤白15 g，丹参30 g，桃仁12 g，红花10 g，蜚蠊12 g，大枣15 g，炙甘草10 g。常法煎服10剂。于2018年12月21日二诊，自觉胸痛减轻，口腔黏膜溃疡面积减少，皮肤瘙痒、畏寒及胃脘胀闷缓解，仍感口淡无味。大便稀，1次/日;舌淡肥嫩，脉沉缓。上方加大附子用量为30 g，当归20 g，葛根30 g。服上方14剂，2019年1月5日三诊：口舌糜烂明显减轻，畏寒肢冷、皮肤瘙痒有所好转，偶有胃脘胀闷不适，口中稍有味，仍倦怠乏力，舌淡苔薄腻，脉沉缓。上方加太子参15 g;服上方10 剂，口疮溃疡痊愈，嘱停药。

按：郑进教授认为阳虚的共性皆因伴有不同程度的畏寒肢冷及遇寒病情易发作或加重，但因涉及脏腑不同而表现有异，如心阳虚可见心慌心悸，胸闷气短，动则尤甚;肺阳虚可见咳喘无力，自汗怕风等;脾阳虚可见脘腹胀满，喜温喜按，纳差，易便溏等;肾阳虚可见腰膝酸痛，阳痿早泄，尿频便溏。本病为肾阳不足，阳虚不能制水，肾水壅盛于内，逼阳浮越于外，导致雷龙之火上行。故患者上焦虚热而见口舌生疮。命门火衰，脾失温养，火不生土而至脾阳不足，脾失键运，出现口干不欲饮，胃脘胀闷，不敢进食冷凉之物，时有呃逆，口淡无味，畏寒肢冷等中焦虚寒之症。故当治以温补脾肾、引火归元之法。方用附子、桂枝补肾助阳、引火归元;党参、干姜、炒白术、茯苓、山药、炙黄芪补脾健脾，培固中焦，枳壳、瓜蒌皮、薤白疏调气机。在温补脾肾之阳的同时，辅以白芍、丹参、桃仁、红花、蜚蠊，活血通阳。本方在培固中焦的基础上施以肉桂，使所降之火下趋入肾，加强温补肾阳之功。该患者病位在脾肾，病性为虚实夹杂，以阳虚为本。

3.3 验案3 普某，男，67岁，喘促多年于2018年8月3日前来就诊。就诊时症见：动则喘促，入夜加重，痰多，胸闷气短乏力，潮热汗多，畏寒肢冷，大便稀溏，3-4次/日。舌淡体胖，苔薄多津，舌底络脉瘀曲，脉沉细缓。西医诊断：慢性支气管哮喘;肺纤维化 中医诊断：喘证，证属肺脾肾虚，胸阳不振。方药：右归丸化裁：附子30 g，肉桂15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g山药15 g，熟地20 g，丹皮15 g，菟丝子15 g，鹿角霜15 g，丹参20 g，桃仁12 g，红花10 g，地龙15 g，土鳖虫10 g，黄芪30 g，白芍15 g，瓜蒌皮15 g，枳壳15 g，薤白15 g，苏子15 g，甘草15 g，每天1 剂，水煎，分早晚温服。服药7剂后于2018年8月11日二诊，症状稍减，喘促及胸闷气短乏力、畏寒肢冷稍减，痰较前减少，汗多，大便稀溏，2-4次/日。舌淡体胖，苔薄腻，脉沉细。上方加半夏15 g，厚朴15 g，代赭石20 g，旋覆花15 g。继续服用14剂后于2018年8月26日三诊，喘促及胸闷气短、畏寒肢冷减轻，痰明显减少，潮热汗出偶有，大便稀，1-3次/日。舌淡尖红，苔薄腻，脉沉缓。继续服用10剂后患者症状明显好转，汗出潮热消失，能够进行适当的活动，偶有畏寒及喘促。上方随症加减，患者继续服用3月，生活能够自理。

按：郑进教授认为患者年近古稀，阴阳气血皆虚，即脏腑功能减弱与气血津精物质化生不足。故见阳虚之畏寒汗出，阴虚之潮热;加之久病喘促，肺虚及肾，肾气虚衰，气不归元，故见动则喘促。由于本虚故易生邪，源于命门火衰，脾失健运，阳虚不能气化，水停体内，泛滥为痰饮;肾阳虚衰，心阳亦不足，心肾阳虚，血行瘀滞，伴见瘀，痰之实邪。其病性属虚实夹杂，病位肺脾肾，但以肾阳虚衰为本，阳损及阴，故临床可见阴阳两虚之证。因此在治疗时方选右归饮加减，以温补肾阳为本，补充阳气生发之源，兼化痰理气，活血化瘀为辅。

4 小结

引火归元是中医治疗疾病所提出的方法之一。在治疗上常选择用温补肾阳之药入命门，以使虚火重归命门，或用滋阴、潜镇之品以摄纳虚阳[10-12]。在临床辨证真寒假热过程中，郑进教授强调抓住疾病中元气和君相之火消长生克这一病证主要矛盾，治疗阴虚阳无以附至虚阳外浮或阴盛格阳于外至虚阳上越等一派真寒假热之象，主张从“引火归元”入手，重视“扶正固本、扶阳存阴”。郑进教授认为在诊疗过程中，要从患者繁琐的主诉、凌乱的症状中找出病症的主要矛盾，參考相关辅症，通过识辨、取舍，提取病机特点，抓主诉诊病位，抓住主诉诊病性，病证结合，化繁为简，这是值得推荐的临床诊病辨证方法。郑进教授强调临证时唯有仔细揆度，分清标本缓急，治有主次先后，才有助于提高临疗效。

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