健脾法防治大肠息肉术后复发的Meta分析

周梦亮,孙佳文,谭 郡,陈聪慧

(湖北中医药大学,湖北 武汉430065)

大肠息肉主要指肠黏膜表面向腔内突起的息肉样病变[1],据文献报道,约有95%的早期结直肠癌与结直肠腺瘤有关[2],因此腺瘤样大肠息肉是消化道癌前病变之一。目前该病多以内镜下治疗为主,但治标不治本。近年来中医药在该病的防治方面取得了良好的疗效,尤其是健脾法的运用,如中药口服或灌肠疗法[3-4],降低了大肠息肉的复发率。本文将中医健脾法防治大肠息肉术后复发的文献结果进行了Meta分析,以期为临床用药提供有力的循证支持。

1 资料与方法

1.1 检索方法 以中医药、中药方剂、中草药、肠息肉、大肠息肉、结肠息肉、复发等为关键词,检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)等中文数据库。以intestinal polyps、colon polyps、adenoma-like polyps、large intestine polyps、spleen strengthening method等为关键词,检索Pub Med等外文数据库,检索时间范围为2015年1月至2020年6月。检索方式:(中医药or中药or方剂or中医or中草药)and(肠息肉or大肠息肉or结肠息肉),将关键词结合自由词进行主题搜索,对检索到的文献进行全文阅读,逐一筛选含有健脾之义的方剂(方剂中含有健脾功效的中药)。对于不能下载全文的文献,进行文献传递。

1.2 文献纳入标准 纳入患者符合大肠息肉诊断标准;两组患者术后均予以基础治疗,对照组不予以其他治疗,观察组予以含有健脾法的方剂汤药(方剂中含有健脾功效的中药,如人参、茯苓、白术、黄芪等);文献符合随机对照试验。

1.3 文献排除标准 纳入患者为大肠癌或高级别上皮内瘤变;资料不全或重复发表文献;采用自身前后对照或药代动力学研究的文献。

1.4 资料提取 两名研究者在文献检索后,按照文献纳入和排除标准进行初筛,然后阅读全文再次进行筛选,最后相互核对结果,若有分歧则由第3名研究者仲裁,最终纳入文献并记录相关基线信息及数据。

1.5 偏倚风险评价 采用Cochrane评价手册5.1.0推荐的偏倚风险评估方法评价纳入文献,具体内容如下:随机分配方法;分配隐藏;对患者及研究者使用盲法;对结果测量者采用盲法;报告所有结果;结果完整性;其他偏倚风险。

1.6 统计学方法 采用Rev Man 5.3和STATA/MP 16.0软件进行Meta分析。二分类资料合并结果以RR表示,连续性资料用SMD表示,计算其95%的可信区间(CI),异质性可用Q检验结合I2值评估。若P＞0.10且I2≤50%,则提示无显著异质性,采用固定效应模型;反之则使用随机效应模型描述。对于纳入研究数≥10的结局,采用STATA/MP 16.0绘制漏斗图。

2 结果

2.1 文献检索 两位研究者共检索文献388篇,经过剔除重复文献、明显无关文献后初步纳入文献45篇。进一步阅读全文,筛选非随机对照试验、对照组采用西药干预、观察组中不含健脾功效中药方剂的文献后,最终共纳入符合标准的文献15篇,均为中文文献,且临床研究全部在国内进行。

2.2 纳入文献的基本特征 合计纳入研究对象1 385例,中药组700例,对照组685例,见表1。所有患者术后均常规予以基础治疗(禁食水、补液、营养、预防出血等)。中药组(观察组)除基础治疗外,再予以中药汤剂(方剂中含健脾中药)口服治疗,对照组除基础治疗外,不予以其他治疗。

表1 健脾法防治大肠息肉术后复发纳入文献的一般特征

2.3 文献质量评价 纳入的15个随机对照试验(RCT)中,有1项研究未强调随机分组[16],判断为“高风险”;全部研究均未报告隐藏分组、盲法、盲法评估,判断为“不清楚”;所有研究均报告结果且数据完整,判断为“低风险”。

2.4 结局指标分析

(1)有效率 7项研究的结局指标中含有有效率[6-10,17,19]。各项研究间无显著异质性(P＝0.83,I2＝0%),采用固定效应模型合并效应量,结果提示,中药组有效率明显高于对照组,差异有统计学意义[RR＝1.33,95%CI(1.21,1.46),P＜0.000 01]。见图1。

(2)术后半年复发率 共有11项研究涉及术后半年复发率[5-8,10-15,19]。各项研究间无异质性(P＝0.53,I2＝0%),采用固定效应模型,差异有统计学意义[RR＝0.37,95%CI(0.27,0.51),P＜0.000 01],表明中药组可显著降低大肠息肉术后半年复发率。见图2。

(3)术后1年复发率 共有12项研究的结局指标中有术后1年复发率[5-7,10-11,13-19],各项研究间无明显异质性(P＝0.80,I2＝0%),可采用固定效应模型进行合并,表明中药组能显著降低术后1年复发率,与对照组比较,差异有统计学意义[RR＝0.37,95%CI(0.29,0.46),P＜0.000 01]。见图3。

图1 中药组和对照组的临床有效率Meta分析

图2 中药组和对照组的术后半年复发率Meta分析

图3 中药组和对照组的术后1年复发率Meta分析

(4)腹部胀痛、便血积分 5项试验中的结局指标中有腹部胀痛积分[6,10,15-17],各项研究间存在异质性(P＝0.089,I2＝50.5%),便血积分也纳入5项研究中[10,16-19],异质性较大(P＝0.005,I2＝72.7%),二者均采用随机效应模型,合并效应值[腹部胀痛积分SMD＝―0.90,95%CI(―1.17,―0.64);便血积分SMD＝－0.84,95%CI(―1.18,―0.50),P＜0.01],差异有统计学意义,提示中药组能显著改善术后腹部胀痛、便血症状。见图4。

图4 中药组和对照组的腹部胀痛、便血积分Meta分析

2.5 发表偏倚 在结局指标中,术后1年复发率的文献数＞10,漏斗图示散点分布不对称,可能存在发表偏倚,考虑阴性结果可能未发表。见图5。

图5 中药组和对照组的术后1年复发率漏斗图

3 讨论

由于息肉-腺瘤-肠癌的序贯发展[20],大肠腺瘤被视为大肠癌的癌前病变。因此及时发现并切除息肉可在一定程度上防止息肉癌变。研究指出,大肠息肉切除后复发率高[21],且与肠道黏膜免疫屏障破坏相关,息肉切除虽具有优势疗效,但不能恢复患者术后肠道免疫系统功能[2]。目前西医预防息肉再发以环氧化酶-2抑制剂、非甾体抗炎药[22]等为主,虽有一定疗效,但治标不治本。

中医认为,胃肠之病,究之于脾,由脾虚不能运化水湿,致水湿内蕴,脾为生痰之源,湿蕴痰阻,甚或久病入络,瘀阻中焦,凝聚胃肠,息肉乃成[23]。因此,脾虚导致的痰、湿、瘀是息肉形成的关键病机。息肉术后的创伤可进一步加重脾气虚弱,导致湿热、瘀血内生,诱发息肉再生。故治疗大肠息肉应立足于调理脾胃,重在健脾运脾,辅以行气消瘀、祛湿、散结之品,以达标本兼治。因此,健脾法是预防息肉术后复发的立法之本。

本项Meta分析结果发现,中药组在提高有效率,降低术后半年、1年复发率,改善腹部胀痛、便血积分等方面都明显优于对照组。腹部胀痛、便血积分统计学异质性较大,可能与中医证候评分存在不同的评定标准有关。另外,有效率、术后半年复发率、术后1年复发率统计学异质性虽较小,但由于纳入文献的基线特征、息肉类型及疗程可能存在一定差异,会导致临床异质性差异大,结果可靠性仍值得进一步探讨研究。另外,研究结果存在一定的发表偏倚,考虑阴性结果未发表,多为小样本、低质量研究。总体上可认为中药组能预防大肠息肉术后复发,可供临床参考。本研究仍存在一定局限性,纳入的RCT未提及具体的分配隐藏和盲法;纳入文献缺乏国外文献支持,外推性较差;缺乏多中心、大样本的研究;结局指标单一,缺乏统一的标准评判大肠息肉的复发。

综上所述,以健脾为立方之法能明显降低大肠息肉术后复发率,提高临床疗效,显著改善腹痛、便血症状。基于本次Meta分析结果,未来应设计更严谨、多中心、大样本的前瞻性研究,并且提高研究证据的级别和临床价值,为中医药防治大肠息肉发挥更大的效用。