不同剂量九一丹外敷对肛周脓肿术后初期创面的影响※

王文军,魏峰明,任建国

(山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

肛周脓肿是肛管直肠周围软组织或其周围间隙发生急慢性感染形成的脓肿,是肛肠科常见的急症,发病率占肛门直肠疾病的25%[1]。目前治疗肛周脓肿的方法以手术根治为主,创面多为开放性,术后换药方法及用药决定了创面愈合的速度。笔者在肛周脓肿患者术后初期运用九一丹外敷治疗取得良好的效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年12月至2019年6月在山西中医药大学附属医院住院并进行手术治疗的90例肛周脓肿患者,按照随机数字表法分为3组,每组30例。A组男25例,女5例;平均年龄(36.20±11.37)岁;平均病程(6.50±2.78)d;平均创面面积(10.78±5.28)cm2。B组男27例,女3例;平均年龄(35.80±12.26)岁;平均病程(7.12±2.06)d;平均创面面积(11.46±4.93)cm2。C组男26例,女4例;平均年龄(37.10±11.03)岁;平均病程(6.83±3.22)d;平均创面面积(12.23±4.65)cm2。3组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准:患者肛门局部红肿疼痛,直肠指检可触及压痛性肿块,或有波动感,局部穿刺可抽出脓液,且无明显全身症状,多位于肛提肌以下间隙,属低位肛管直肠周围脓肿;出现寒战、高热、乏力、脉数等全身症状,血白细胞及中性粒细胞有不同程度的升高,局部饱满,穿刺可抽出脓液,多位于肛提肌以上间隙,属高位肛管直肠周围脓肿;肛周彩超检查常可出现液性暗区,边界清楚[2]。②中医诊断标准:症见肛门红肿疼痛剧烈,可持续数日,痛如鸡啄,按之有波动感或穿刺有脓,夜寐不安,或伴有恶寒发热,口干,便秘,小便困难,舌红苔黄,脉弦滑[2]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;患者同意进行手术治疗,自愿参加临床观察,并签署知情同意书;1 cm2≤创面面积≤35 cm2;年龄18～60岁,男女不限;肛门外观正常,无畸形及松弛现象,肛门功能正常。

1.4 排除标准 因结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等导致的肛周脓肿者;合并肛周大汗腺炎、肛门神经性皮炎、肛门瘙痒症等肛周皮肤病者;合并淋病、梅毒、肛门尖锐湿疣等性病者;合并大肠憩室、急慢性肠炎、结肠黑便病、大肠息肉、长期便秘、大肠肿瘤等肠道病者;合并心、肝、肾等器官器质性病变,以及消化系统、呼吸系统、血液系统及神经系统等严重疾病者;对本研究所用药物成分过敏者;妊娠期或哺乳期女性。

1.5 剔除标准 不能按照指定治疗程序接受治疗,用药不规范或不接受随访者;用药过程中出现明显不良反应者;存在严重影响疗效判定因素,如自身伴随其他疾病,观察期间同时使用其他药物者。

2 治疗方法

3组患者均由同一组医生进行肛周脓肿手术,麻醉方式均为腰麻,术后给予抗生素治疗5 d,止血药、止痛药治疗3 d。术后初期换药时先用0.9%氯化钠注射液冲洗创面,并用无菌棉球轻轻拭去创面分泌物及渗液。若腐肉太多以致祛除困难,必要时可用刮匙刮除,或用剪刀修剪坏死组织。每日换药1次,腐祛则药停。

2.1 A组 按照1.5 mg/cm2剂量将九一丹(煅石膏与升丹以9∶1混合而成)均匀敷于创面,然后用凡士林纱条(新乡市华西卫材有限公司,生产批号18051601)填敷创面,再用棉球填塞。

2.2 B组 按照3 mg/cm2剂量将九一丹均匀敷于创面,然后用凡士林纱条填敷创面,再用棉球填塞。

2.3 C组 先用凡士林油纱条填敷创面,再用棉球填塞。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①肉芽组织评分。肉芽组织修复为优,创面红润,生长旺盛计0分;肉芽组织生长良好,创面淡红,呈颗粒状,质地鲜活计1分;肉芽组织生长一般,创面平坦,色泽较淡,或有炎性肉芽计2分;肉芽组织生长较差,创面向里下陷,颜色晦暗计3分。②疼痛评分。无疼痛计0分;疼痛程度轻,自然状态下无疼痛感,按压时有一定程度的压痛计1分;疼痛程度一般,自然状态下有疼痛感,按压时疼痛明显计2分;疼痛程度较重,局部不可触碰计3分。③创面渗出物评分。创面无渗出物计0分;创面仅有少量渗出物,未浸透1块纱布计1分;创面有较多渗出物,浸透1～2块纱布计2分;创面有较多渗出物,浸透2块以上纱布计3分。④创面腐肉脱落时间。即达到肉芽呈殷红色、润泽、坚实、颗粒较小而均匀、平整的时间。观察指标①②③分别记录术后第1、2、3、4、5日的评分。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,服从正态分布且方差齐时采用单因素方差分析,方差不齐采用DunnettT3检验;等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)肉芽组织评分比较 术后第1日,3组肉芽组织评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后第3、4、5日,3组肉芽组织评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05);C组肉芽组织评分均高于同期A组与B组,差异均有统计学意义(P＜0.05);A组肉芽组织评分与B组同期比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后第5日,A组与B组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

(2)疼痛评分比较 术后第1日,3组疼痛评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。直至术后第5日,3组疼痛评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05);A组与B组疼痛评分均低于C组,差异均有统计学意义(P＜0.05);A组与B组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

(3)创面渗出物评分比较 术后第1日,3组创面渗出物评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后第2日起至第5日,3组创面渗出物评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。其中C组创面渗出物评分均高于A组与B组同期,差异均有统计学意义(P＜0.05);A组与B组同期比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 3组肛周脓肿患者术后初期肉芽组织评分比较(分,±s)

表1 3组肛周脓肿患者术后初期肉芽组织评分比较(分,±s)

术后第1日 术后第2日 术后第3日 术后第4日 术后第5日组别 例数0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分A组 30 0 0 3 27 0 0 18 12 3 10 14 3 9 14 5 2 18 9 2 1 B组 30 0 0 5 25 0 0 23 7 7 12 10 1 15 10 4 1 22 7 1 0 C组 30 0 0 6 24 0 0 7 23 0 2 9 19 0 3 12 15 1 5 13 11

表2 3组肛周脓肿患者术后初期疼痛评分比较(分,±s)

表2 3组肛周脓肿患者术后初期疼痛评分比较(分,±s)

术后第1日 术后第2日 术后第3日 术后第4日 术后第5日组别 例数0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分A组 30 0 18 8 4 0 10 15 5 0 4 19 7 0 12 13 5 2 21 5 2 B组 30 0 20 6 4 0 12 12 6 0 1 21 8 0 16 12 2 3 25 1 1 C组 30 0 17 10 3 0 11 14 5 0 7 17 6 0 6 21 3 1 8 18 3

表3 3组肛周脓肿患者术后初期创面渗出物评分比较(分,±s)

表3 3组肛周脓肿患者术后初期创面渗出物评分比较(分,±s)

术后第1日 术后第2日 术后第3日 术后第4日 术后第5日组别 例数0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分0分 1分 2分 3分A组 30 0 1 15 14 0 0 8 22 0 1 5 24 9 4 6 11 15 9 3 3 B组 30 0 2 17 11 0 0 2 28 3 3 4 20 15 5 3 7 21 6 2 1 C组 30 0 2 18 10 0 1 14 15 0 0 14 16 0 0 3 27 1 3 7 19

(4)腐肉脱落时间比较 治疗后,A组平均腐肉脱落时间为(4.32±1.67)d,B组为(3.56±1.34)d,C组为(6.54±1.30)d。A组与B组平均腐肉脱落时间均短于C组,B组平均腐肉脱落时间短于A组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

肛周脓肿的中医病因病机主要为风、寒、湿、燥、火邪入里化热,致湿热内生。病机关键为热壅血瘀,血败肉腐成脓、邪正相争较剧时则见恶寒发热;邪热炽盛、津液耗伤可见口苦、便秘等症状,多见于喜食肥甘厚味、辛辣之品的患者。肛周脓肿的手术治疗多以一次性根治术为主,创面开放,愈合过程分为3期,即炎症期、纤维增殖期、上皮覆盖期。炎症期实质是机体抵抗创伤的一种防御反应,脓肿形成及术中清除坏死组织,内部环境被严重破坏,组织中释放组胺、激肽、血清素及前列腺素等炎性因子,引起小血管扩张、毛细血管通透性增加而产生炎性反应,巨噬细胞及粒细胞进入组织伤口区,分泌蛋白溶酶,溶解坏死组织蛋白,并吞噬坏死细胞及异物,起到清理创面的作用,此期需3～5 d。

九一丹出自清·吴谦《医宗金鉴》,由煅石膏和升丹按照9∶1比例共研细末而成,具有提脓拔毒、祛腐生肌之功,临床常用于治疗不同疾病所致的脓腐创面。石膏是矿物性中药,主要成分为水硫酸钙,还含有铜、锌、锰、铁等元素。钙离子能减轻血管通透性,具有抗炎、抗渗出、抗过敏的作用。石膏煅制后,味甘微湿,性寒稍弱,外用具有收敛生肌功效,并能减轻升丹燥烈之性,防止正常组织受到丹药的刺激和腐蚀。九一丹外用经创面吸收后,可有效抑制病原菌生长,增强炎症细胞浸润,改善局部循环,溶解分离坏死组织,有利于引流,从而促进创面愈合[3]。

九一丹为含汞制剂,用量不当可能给患者带来安全问题。因此,在安全剂量范围内用药尤为关键。研究表明,临床日用量200 mg为安全应用范围[4-6]。潘立群等[7]根据39例患者的创面情况分别使用五五丹(每日0.2 g)和九一丹(每日1.0 g)治疗,连续用药2周,分别于用药前后检测血汞浓度,结果显示39例患者用药2周后血汞浓度均较用药前升高(P＜0.5),但仍在正常范围内。曹玉娥等[4]观察单次外用九一丹及升丹后对家兔急性毒性的影响,结果显示升丹对家兔肝肾指标有一定影响,而九一丹对家兔肝肾未产生明显影响。本研究结果表明,在肛周脓肿术后创面初期应用九一丹可加速腐肉脱落,使创面引流通畅,尽快进入肉芽组织增殖期,以减轻疼痛。肛周脓肿术后创面运用九一丹1.5 mg/cm2剂量在肉芽组织生长情况、疼痛评分、创面分泌物评分与运用3 mg/cm2剂量效果无明显差别,且均在安全剂量范围内。

综上所述,肛周脓肿术后创面初期应用九一丹外敷治疗对创面尽早进入纤维增殖期有促进作用。可见,外用药九一丹小剂量规范使用治疗效果较好,安全性较高,值得临床推广应用。