小潮气量肺保护通气策略在老年肺功能不全患者行腹腔镜下胃肠手术中的应用研究

李文静，胡义凤，张雷波，周永连，沈卫红，朱敏敏，郑文泽

1.无锡市第二人民医院（南京医科大学附属无锡第二医院）麻醉科，江苏无锡214000；2.同济大学附属东方医院麻醉科，上海201315

腹腔镜作为微创技术手段，已被广泛应用于胃肠手术，但腹腔镜的应用也使手术麻醉复杂化[1-2]。目前，胃肠手术多采用气管插管全麻，建立人工气腹，并以大潮气量通气以维持术中呼吸稳定[3]。但近年来研究发现该通气模式可增加肺损伤风险，尤其是肺功能不全的老年患者，手术并发症风险更高[4]。肺保护性通气则是以小潮气量联合肺复张手法，以保护肺功能，保障手术安全性，有报道[5]将其用于盆腹腔手术。本院自2017年开展小潮气量肺保护通气模式的研究，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年5月—2019年9月于南京医科大学附属无锡第二医院治疗的行腹腔镜胃肠道手术的老年肺功能不全患者80 例，其中男性47 例，女性33 例，年龄为65 ～78 岁，平均年龄为（69.8±4.0）岁。采用随机数字表法将80 例患者分为观察组（=40）和对照组（=40）。纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）接受腹腔镜胃肠手术；（3）一秒用力呼气容积/用力肺活量＜70%，用力肺活量≤正常低限；（4）ASA 麻醉分级Ⅱ-Ⅲ级；（5）对本研究知情同意，且签署知情同意书。符合上述全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）肝肾功能严重不全；（2）合并有凝血障碍者或和有严重感染；（3）合并有恶性肿瘤；（4）既往有胃肠道手术病史。具备上述任意1 个标准的患者不纳入本研究。本研究获得院伦理委员会批准。2 组患者一般资料差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

1.2 通气方法2 组患者进入手术室后均连接心电监护设备，监测血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）及心电图（ECG）。静脉推注10 mg 地塞米松（河南润弘制药股份有限公司产品，国药准字H41020330）后静推舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司产品，国药准字H20054171）0.5g/kg，在采用靶控输注丙泊酚（西安力邦制药有限公司产品，国药准字H19990282），1.0g/mL，以0.3g/mL 浓度梯度递增行麻醉诱导，间断静脉注射罗库溴铵注射液维持肌松，在脑电双频指数维持45～55 稳定后进行气管插管，采用德国德尔格Fabius Plus 型麻醉机行容量机械通气。观察组以6 mL/理想体重（ideal body weight，BPW）潮气量、呼吸末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）6 cm H2O，通气30min 后改为压力控制通气，使呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35～45 mmHg，并进行预先肺复张处理。对照组潮气量为10mL/BPW，PEEP 0 cm H2O，术中维持PETCO235～45 mm Hg。BPW 参照Broca 改良标准[6]：男性：BPW=身高-105 cm，女性：BWP=身高-105 cm-2.5 cm。

1.3 观察指标与方法 记录住院期间2 组患者术后并发症。分别在插管时（T1）、插管后5 min（T2）、拔管时（T3）及术后30 min（T4）时收集肘静脉血5 mL 及肺泡灌洗液（肺泡灌洗液以3 000 r/min 离心10 min 后，取上清保存至-80℃保存瓶内待测。）记录2组患者各时间点氧分压（oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）及肺内分流率（intrapulmonary shunt rate，Qs/Qt）水平。采用ELISA 方法检测2 组患者白介素-8（interleukin -8，IL-8）、白介素-1（interleukin-1，IL-1）和肺泡灌洗液中肺表面活性蛋白D（surfactantproteinD，SP-D）水平。ELISA 试剂盒系上海研生生化试剂有限公司产品，按产品说明书进行操作：取血清样品进行稀释，依次进行加样，温育，配液，洗涤，加酶，再次温育洗涤处理，然后进行显色，在450 nm 波长下测量吸光度，再依据标准物浓度与吸光度值绘制直线回归方程，计算样品浓度[7]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件包对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用t 检验，多组间比较采用F 检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 2 组一般资料比较

2 结果

2.1 2 组术后并发症比较 观察组并发症发生率显著低于对照组（＜0.05）。见表2。

2.2 2 组肺氧合功能指标值比较术中2 组患者T1、T2、T3 及T4 时PaCO2和Qs/Qt 水平差异显著，T2、T3 及T4 时观察组PaO2和Qs/Qs 水平显著高于对照组，PaCO2水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（＜0.01）。见表3。、

2.3 2 组血清炎症因子及肺泡灌洗液SP-D 水平比较观察组T2、T3 及T4 时IL-8、IL-1、TNF- 水平显著低于对照组，SP-D 水平显著高于对照组（＜0.01），差异均有统计学意义（＜0.01）。见表4。

3 讨论

随着腹腔镜在胃肠道手术中的应用，人工气腹对患者呼吸功能的影响逐渐引起临床重视，CO2人工气腹的建立直接导致气道压升高和肺顺应性降低[8]，这成为术中肺功能残气量降低和通气血流比例失调的重要原因，进而增加肺不张和低氧血症等并发症风险。随着机体功能衰退，老年患者多伴有肺功能不全，有报道显示年龄＞70 岁的老年患者1 秒呼吸率可降至65%，出现肺实质减少、小气道萎缩或闭合等病理变化[9]，使其在胃肠手术后肺部感染机率增加。因而，对于伴有肺功能不全的老年患者，术中应尤其注意保护肺功能，以保障手术安全性。

肺保护性通气在麻醉开始即采用高速气流，并根据目标压力进行调整，以避免高气道压力。刘伟等[10]也认为保护性通气策略采用压力控制通气有助于获得低气道峰压，降低气压伤风险。尤其是对于肺功能不全的老年患者，压力控制通气可使患者肺泡单位充分充气，避免通气血流比例失调[11]。本研究也显示观察组术后并发症发生率低于对照组，提示肺保护性通气用于老年胃肠手术患者较常规大潮气量通气安全性更高。

表2 2 组术后并发症比较[例（%）]

表3 2 组肺氧合功能指标值比较

表4 2 组血清炎症因子及肺泡灌洗液SP-D 水平比较

另外，IL-8、IL-1 和TNF- 为常见炎症细胞因子，是与机体组织损伤密切相关的多功能趋化因子，在活化和延迟中性粒细胞凋亡过程中发挥关键作用，IL-8、IL-1 和TNF- 水平与机体炎症具有显著相关性[12-13]。SP-D 是具有宿主防御和免疫调节作用的大分子蛋白，Wang 等[14]报道还证实SP-D 可通过调节肺泡张力，维持肺内环境稳定，降低手术相关的肺部并发症发生率。本研究显示观察组炎症因子水平显著低于对照组，SP-D 显著高于对照组，提示小潮气量肺保护性通气策略减轻炎症反应，提高手术安全性可能与其控制IL-8、IL-1 和TNF- 水平，促进具有宿主免疫调节作用的SP-D 等大分子蛋白分泌有关。此外，肺保护性通气采用小潮气量通气，降低了大潮气量引起的肺泡过度膨胀风险，有助于减轻炎症反应，减少IL-8、IL-1和TNF- 等炎性因子分泌[15]，这也有助于改善肺部微循环和局部血流灌注，保护肺功能。

本研究还发现观察组T2、T3 及T4 时氧和指数和Qs/Qt 水平均优于对照组，提示肺保护性通气有助于改善肺氧合功能，与Huang 等[16]报道结果相近，这可能是因肺保护性通气策略提前行肺复张，这对防止因气腹压升高所致的氧和功能降低具有积极作用。周雁楠等[17]还认为预防性肺复张处理有助于提高肺部顺应性，避免机械性损伤，保护肺功能，与本文结论一致。但本研究样本量小，且未进行院外的长期随访，有关小潮气量肺保护性通气策略对肺功能不全的老年胃肠手术患者远期预后的影响还有待今后进行大样本前瞻性的研究明确。

综上，小潮气量肺保护性通气策略用于肺功能不全的老年胃肠手术患者有助于降低术后并发症，保护肺功能，保障手术的安全。