老年患者吞咽困难影响因素及营养支持干预的研究进展

翟雨婷，邓小岚，张建薇

南京大学医学院附属鼓楼医院老年医学科，江苏南京210000

近年来，随着社会经济的发展，人们的生活水平得到了极大的改善，人口老龄化问题日益加剧[1]。随着人口老龄化问题的加重，老年慢性疾病的患病率也呈逐年上升的趋势，其中最常见的有高血压、糖尿病、脑卒中、老年痴呆和冠心病等，严重影响老年患者的晚年生活。由于老年患者的年龄较大，身体各项机能逐渐退化，增加了发生吞咽困难的危险性。吞咽困难属于1 种症状，是指由于疾病和衰老等多种原因所致的下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官的结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内[2]。吞咽过程通常较长，通常伴或不伴随吞咽痛，病情严重的患者无法咽下食物。通过调查发现，老年患者中存在吞咽困难的占比约为13%～38%，且随着年龄的增加而不断提高。吞咽困难会影响食物摄取和营养吸收，导致患者出现营养不良等并发症[3]。同时，吞咽困难还可致食物误吸引发吸入性肺炎，限制老年患者的自理能力，给老年患者的生活与身体健康造成极大不良影响。鉴于此，本文将简要概述吞咽困难的影响因素，进一步分析吞咽困难与营养不良的关系，最后阐述老年患者吞咽困难的营养干预，旨在为临床相关研究提供参考依据。

1 吞咽困难的影响因素

1.1 年龄因素 年龄是诱发吞咽困难的重要因素，随着年龄的增大，机体的咽部、舌部以及食管部位的肌肉体积减少，机体功能退化，导致黏膜功能下降，腺体的分泌量逐渐减少，从而影响机体的吞咽功能。赵达燊等[4]报道将缺血性脑卒中患者作为研究对象进行单因素与多因素分析，研究发现随着年龄的增长，患者的喉咽功能和食管功能存在异常，且容易发生结构性病变，使得患者的吞咽反射功能失调，降低了神经末梢感受器的敏感性，最终使得吞咽动作缓慢，结果显示年龄（≥75 岁）是缺血性脑卒中患者发生吞咽障碍的危险因素。

1.2 疾病因素 通过临床分析发现，通常情况下机体若是存在不可逆的神经肌肉疾病（比如脑卒中、帕金森、老年痴呆和假性球延髓麻痹等）或者生活无法自理的情况，更容易发生吞咽困难。霍晓鹏等[5]报道老年痴呆不仅会损伤患者的记忆力和智力，降低患者的生活自理能力，还会伴随生理和病理上的变化，导致老年痴呆患者伴随着程度不一的吞咽困难。

2 分析吞咽困难与营养不良的关系

2.1 吞咽困难是引发营养不良的重要原因 吞咽困难是老年患者比较常见的症状，而机体长时间处于吞咽困难状态，会引发营养不良等并发症，具有较高的威胁性[6]。究其原因是吞咽困难导致食物无法安全进入机体胃部，使得机体营养摄入量不充分，无法满足机体每日所需的营养量，导致患者出现营养不良；而营养不良会降低机体的免疫功能，弱化对疾病的抵抗能力；最终进入恶性循环的怪圈，影响疾病的康复。因此，吞咽困难是影响老年患者营养不良的重要因素。崔赢等[7]报道吞咽困难会影响食物和营养物质的摄入量，容易导致机体出现影响不良或加重原有营养不良程度，最终影响病情的康复进程。

2.2 吞咽困难与营养不良的发生率具有相关性 在老年患者中营养不足比较常见，医护人员需要重视[8]。临床研究发现，吞咽困难严重程度与营养不良发生率呈正相关关系，随着吞咽困难的加重，摄入食物量减少，营养不良程度越重。黄师菊等[9]报道将头颈部恶性肿瘤患者作为研究对象，研究发现随着化疗的进行，患者吞咽困难逐渐加重，摄食量逐渐减少，食物类型逐渐从固体、半固体到液体过渡。因此，吞咽困难加重会减少食物的摄入量，从而进一步影响机体的营养状态。

2.3 吞咽困难所致的心理问题会增加营养不良程度 董桂平等[10]报道，将非梗阻吞咽困难患者作为NOD 组，选择健康体检者作为对照组，研究结果发现，NOD 组的HAMA 评分与HAMD 评分明显高于对照组，提示吞咽困难患者容易合并焦虑和抑郁，需要关注吞咽患者的精神和心理问题。吞咽困难属于主观感受，具体表现为患者在吞咽食物过程中出现梗噎情况。吞咽困难是消化科常见的疾病，根据疾病的原因，可将吞咽困难划分为2 个类型，即梗阻性吞咽困难与非梗阻性吞咽困难。由于吞咽困难患者难以忍受吞咽过程的痛苦，或者害怕出现呛咳症状，从而产生拒绝进食的心理。进食作为重要的社交活动，拒绝进食则缩小了社交范围。此外，随着吞咽困难的加剧，食物的选择上也越来越狭窄。上述种种原因使得患者容易出现焦虑和抑郁等负性心理，进而会直接降低患者的食欲，减少食物摄入量，增加营养不良的程度。

3 老年患者吞咽困难的营养干预

吞咽困难患者容易发生营养不良状态，且吞咽障碍是营养不良发生的独立危险因素。因此，给予患者营养干预是非常有必要的，其不仅能够改善患者的营养状态，增强机体免疫功能，促使病情早日康复，缩短患者的治疗时间，从而减轻患者的经济负担和压力，改善患者的生活质量[11]。吞咽困难患者行营养干预时，其侧重点主要为预防误吸和脱水，及时纠正营养不良，而其主要干预方式为管饲喂养和经口进食。在临床行营养干预过程中，需要通过相关检查评估患者的吞咽困难程度，并根据患者的实际情况选择合适的喂养方式。

3.1 加强对患者的进食安全管理 误吸是吞咽困难患者常见且比较严重的并发症，故患者在进食过程中需要加强监测。在吞咽困难患者进食前，需要从认知能力、进食体位和食物性质等方面加强管理，协助患者维持合适的进食体位，为患者选择合适的食物类型[12]。此外，采用安全进食监测单，加强对患者进食前、进食中和进食后的监测和护理，不断规范护理人员的行为，减少老年患者的进食风险。

3.2 防止患者发生脱水 吞咽困难患者容易发生低水合（脱水）情况，加重病情的危险性，增加死亡的风险性。在通常情况下，临床应用血清尿素氮/肌酐的比值和渗透压作为判断水合的生化指标，当比值＞15 时则视为患者存在脱水[13]。临床研究发现，在吞咽困难患者中，大约有一半的患者存在脱水症状。因此，在吞咽困难患者治疗过程中，需要注意观察患者的脱水指标，注意维持出入水量的平衡，根据患者的检查指标制定针对性的水化方案，仔细记录患者的饮水量，定期检测患者的尿液样本，全面掌握患者的水合指标，避免发生脱水。

3.3 吞咽困难患者营养喂养方式的选择 鼻饲喂养、经口间歇置管注食喂养和持续喂养方式是目前临床上比较常见的营养喂养方式。

（1）鼻饲喂养。鼻饲喂养是一种比较传统的治疗方法，主要适用于无法自主进食或呼吸困难等情况的患者，能有效改善患者的进食方式或药物的治疗途径，保证患者能够摄入充足的营养量，使患者能够及时接受营养液或药物治疗，目前已在临床上得到广泛使用。鼻饲喂养是临床吞咽困难患者较为常见的营养干预方法，可有效保证进食的安全性，防止发生误吸。吞咽困难的老年患者在进行鼻饲喂养时，常常采取侧卧体位，将管道插入鼻腔内，使得营养液顺着管道进入体内，从而使得患者获取营养。对于长期接受鼻饲胃管治疗的患者，护理人员要定期更换胃管，通常更换时间为1 次/3 周；同时，每天给患者的鼻腔滴入1滴石蜡油，减轻胃管对鼻腔粘膜组织的摩擦力度，防止出现鼻腔糜烂等。张锁娟等[14]报道，将慢阻肺伴严重吞咽困难患者作为研究对象，按照抽签方法分为对照组（常规护理）和观察组（鼻饲管营养支持护理），研究结果发现，观察组的白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和血红蛋白明显高于对照组，表明采用鼻饲管营养支持护理具有较高的营养价值，能够改善患者的营养指标，提高患者的预后和生活质量。

（2）经口间歇置管注食喂养。由于鼻饲喂养适用于短期治疗患者，并且会使吞咽困难患者的鼻咽部产生不适感，容易发生反流性肺炎的危险性。同时，鼻饲在喂养过程中，还可能诱发胃肠的并发症，无法实现营养物质最大化吸收。李梦洁等[15]在1 项研究中将40 例吞咽障碍患者作为研究对象，随机分为对照（传统留置胃管鼻饲）和治疗组（经口间歇置管注食），研究结果显示治疗组的血清白蛋白和上臂三头肌皮皱厚度明显高于对照组，提示脑卒中后吞咽障碍患者采用经口间歇置管注食能够改善患者的营养状态，降低误吸和肺部感染的发生，临床应用效果显著。经口间歇置管注食喂养主要适用于长期治疗的患者，成为最安全有效的营养支持方式。经口间歇置管注食喂养常常从口腔插管进食，护理人员将长度为40 cm 的一次性双腔硅胶导管从口腔经口咽部插入食管，根据患者的实际情况调配营养餐，并用食物搅拌机搅成糊状，之后利用一次性灌洗器将食物注入导管内，每次食物量为400～700 mL，注入速度为50 mL/min，结束后拔除和清洗导管。通常根据患者的生理需求决定管饲喂养的方式。经口间歇注食喂养是指食物通过管路沿着口腔进入食管和胃管，当进食结束后立即拔出管道[16]。经口间歇注食喂养方法更加符合正常人的进食方式，使患者产生饱腹感，满足患者的口腹欲，提高患者的饮食欲望；同时，该营养输送方法还能够锻炼患者的吞咽功能，促使患者尽早康复。

（3）持续喂养。研究[17]发现，持续喂养方式不会增加小肠的水分含量，减少腹泻的发生，故吞咽困难患者可采用持续喂养的方式进行管饲喂养。此外，对于有条件的患者，还可采用肠内营养泵持续恒温方式进行营养喂养，从而有效防止肠内经验不良反应的发生。

（4）营养教育。营养教育对象有护理人员和吞咽困难患者。医院需要重视对护理人员的营养知识教育。护士在吞咽困难的识别和管理中发挥着重要的作用[18]。不断提升护理人员的营养知识，可有利于增强对患者的服务质量和护理信心[19]。医院需要定期组织护理人员学习和培训营养学相关知识，具体内容为营养微量元素和营养餐的搭配等，同时不定时抽查护理人员的学习情况，提高护理人员的业务水平。此外，需要加强对患者的营养教育。待患者入院后，需要主动为患者介绍吞咽困难的相关知识，特别是营养不良对病情康复的危害性，引起患者的重视，督促患者配合营养治疗，尽可能摄入足够的营养量[20]。

4 小结

综上所述，吞咽困难是老年患者常见的病症，其不仅会增加患者的身心负担，而且会引发营养不良[21]。因此，在吞咽困难患者的治疗中，需要从多方面为患者提供营养方式，尽可能提高患者的营养摄入量，防止营养不良的发生，促使患者尽早康复。但是，目前在营养干预方式的选择上仍然停留在传统的鼻饲喂养方法，且临床有关新型营养干预方式的文献报道较少，今后临床上对于营养干预方式的选择需要进一步论证，开展合理的临床试验，明确合理有效的临床治疗方案，加强对临床疗效和应用安全性的评估等。