中药饮片处方智能化前置审方平台的建立和应用

王志辉，季 敏，万 瑾，汪 蓓，王 飞，孙子杭

(上海市杨浦区中医医院药剂科，上海 200090)

2015年10月，国家中医药管理局印发《关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》,要求各地建立中药饮片处方专项点评制度和审核制度[1]。中药师对中药饮片处方的合理使用进行审核和点评，可以提高中药饮片处方的质量，从而达到保证患者用药安全的目的。中药饮片处方的审核目前仍处于事中审核(收方、调剂时审核)、事后点评(处方点评)的人工阶段[2-3]。人工审方是基于药师自身药学知识和经验来发现中药饮片处方的不合理性，存在很多人为因素[4]。目前国内有部分医疗机构借助智能软件进行中药饮片处方的事后点评[5-6]。上海市杨浦区中医医院在中药饮片处方点评的实践中注意到，事后点评不能完全消除患者用药的安全性及有效性问题[7]。鉴于此，本院与上海市中医文献馆合作，从前置审方入手，研究开发了中药临床审方系统(以下简称系统)，经过临床实践，取得了预期的效果，现介绍如下。

1 中药饮片处方流转与审方环节

中药饮片处方流转过程分为“事前”、“事中”及“事后”三个阶段。“事前”为医师开具的处方信息通过医院信息系统(hospital information system,HIS)传输至收费系统前的阶段；“事中”为电子处方信息完成核价收费，纸质处方由患者转至中药房，药师收方审核后完成调剂,核对后将药品发至患者阶段；“事后”为调剂完毕后的处方信息汇总、统计、存档阶段。根据处方流转过程，选择处方前置审核，即在临床医师开具处方后、开启打印前进行审核，是提高用药合理性的最佳时段。具体处方流转与审核环节见图1。

图1 中药饮片处方流转与审核环节示意图Figure 1 Schematic diagram of Chinese drug pieces prescription flow and review

2 系统构建

2.1 数据库 中药饮片数据库来源于《中华人民共和国药典》(2015版 一部)；经典中药方剂来源于《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》和上海市中医文献馆古籍数据库；中成药以本院现有中成药药品说明书及其相关应用指南为依据。数据库设置药物剂量上限以减少超剂量处方，设置了毒性药物、细料药物限制。可在数据库中设置药物的禁忌症、最大剂量等。该系统基础数据库主要包括中药饮片处方书写规则数据库、中药饮片炮制规范数据库、合理用药规范数据库、药物相互作用数据库、药物配伍禁忌数据库、特殊人群用药数据库及名老中医和古籍数据库。

2.2 处方审核和点评标准 根据《医院处方点评管理规范(试行)》《处方管理办法》《中药处方格式及书写规范》《中华人民共和国药典》(2015年版)、《上海市中药饮片炮制规范》(2008年版)以及中医药理论知识等为评价依据,进行处方点评。中药饮片处方点评中不合格处方分为不规范处方、不合理处方和用药不适宜处方,点评的主要内容为诊断书写规范性、有无遗漏特殊煎煮脚注、毒性中药饮片是否超剂量、是否存在配伍禁忌、有无重复用药等。

2.3 操作模块

2.3.1 饮片信息查询模块 提供中药方剂的常用组方查询、经典方查询、协定方及相关加减方查询；提供中药饮片相互作用查询，中医药经典古方、古籍数据查询；帮助临床医师更便捷地开具规范的中药饮片处方。

2.3.2 处方前置审核模块 审核中药饮片处方是否有超剂量问题，即中药用法用量的适宜性。审核中药饮片处方是否有重复用药问题，即同时开具的中药饮片和中成药处方是否存在中药成分重复。审核中药饮片处方是否有配伍禁忌问题，即中药饮片之间、中药饮片与中成药之间、中成药之间是否违背“十八反十九畏”原则。

2.3.3 中药饮片处方点评模块 统计中药饮片处方审核过程中未通过处方、超时通过处方及事后点评不合格处方。系统既可以进行随机抽样点评也可进行全处方点评。审方药师在事后可按照时间、医师、科室、药品用量、使用药品、药品使用金额及用量排名等条件进行点评。同时还可对中药饮片常用药对进行分析，统计其在同一处方中出现的频率及关联程度。

3 系统监控模块

医师处方信息将由HIS传输至系统中审核，合理处方通过时间为0.1～0.2 s，不合理处方信息将实时传输至审方药师审核界面中，审方药师需要在40 s内审核完毕并及时将未通过原因反馈给医师。

4 HIS接口

该系统使用基于文档结构存储方式的Mongodb 4.0数据库。与传统结构化数据库相比，Mongodb数据库更能保证用户的访问速度以及支持大量的信息处理。同时该系统使用浏览器/客户端(B/S)架构设计，采用Python 3.6编程开发。与HIS的接口使用动态链接库的方式进行对接，在数据库层面没有任何交换的接口，最大程度保障了HIS的独立性、安全性和可用性。HIS应用程序直接调用接口函数，以参数方式传递需要发送的数据。接口函数模式的系统对接大大降低了HIS的改造风险，使两个系统平台可以安全、稳定、独立地进行交互。

5 系统操作界面

该系统由4个模块组成：前置审方模块、事后审方模块、统计分析模块和基础数据库模块(见图2)。以前置审方模块为例，打开系统软件界面，输入工号、密码进行登录。点击选择前置审方模块，进入页面后开启“自动审方”模式按钮，该模式下平台将自动审核平台中所有中药饮片处方，同时保持页面实时刷新，如有平台审核未通过的中药饮片处方，将在审方页面中显示。为了确保诊疗过程不受影响，显示出的未通过中药饮片处方信息将在40 s内超时通过。审方药师看到未通过处方信息后点击“查看”按钮，将显示该处方的不合理原因与中药饮片处方药物的组成。在审方药师完成审核后如无异议则点击“通过”，临床医师将顺利打印出处方；如确有不合理之处，审方药师点击“打回”，并与临床医师沟通，退回更改。

图2 中药临床审方系统的功能模块Figure 2 Function modules of Chinese drug clinical prescription review system

6 初步效果

自2018年底系统投入运行以来，根据临床医师反馈结果，不断升级更新数据库，使得数据库在合理用药的前提下更贴合本院临床诊疗，运行平稳。截至2019-03-31，共审核中药饮片处方36 467张，审核覆盖率达100%。前置审核并拦截不合理处方2075张，占5.69%，系统直接提示并转至医师修改处方1320张，转至药师再审核处方755张。755张人工再审核的不合理处方中涉及配伍禁忌处方129张(17.09%)、超剂量处方144张(19.07%)、重复用药处方482张(63.84%)，共涉及16个科室，相关医师60多人。该系统投入运行后，本院中药饮片不合格处方发现率由2018年同期的3.34%(1392/41 684)提升至2019年的5.69%(2075/36 467)。该系统获得了国家计算机软件著作权(编号2019SR0757904)。

7 讨 论

7.1 开发智能审方系统的必然性 在国家取消西药和中成药药品加成并严格控制药占比的政策下，中药饮片的使用越来越受到重视[8]。中药饮片是中医临床辨证施治的重要物质基础，为确保中药饮片合理使用，国家要求各级各类医疗机构要建立健全系统化、标准化和持续改进的中药饮片处方专项点评制度，定期和不定期对中药饮片处方书写的规范性、药物使用的适宜性(辨证论治、药物名称、配伍禁忌、用量用法等)、每剂药味数和费用进行评价[9]。由于中药饮片种类多，组方较西药处方更为复杂，对于审方药师的综合素质要求很高，必须兼有一定的中药使用经验，且通过专业的培训，但目前大多数医疗机构的审方药师数量和质量都与实际要求存在较大差距，开发智能化审方软件是克服临床审方中存在问题的重要途径。

7.2 系统审方的优势 目前国内传统的人工审核中药饮片处方的方法是事后审核点评。作者通过检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、中文科技期刊全文数据库(VIP)等近5年的文献，未见关于中药饮片处方前置信息化审核软件的文献。传统人工事后审核点评的不足之处有：(1)处方中的用药安全隐患在事前不能及时发现，事后审核中就算发现了不合理处方，也不能有效避免患者因已经使用该处方中的饮片造成不良事件的风险；(2)事后点评传递给临床医师的纠错信息是滞后的，弱化了临床医师纠错意识；(3)事后审核大多是抽样审核，具有一定的局限性，无法覆盖所有处方，无法对患者的用药做到全程化监控[10]。本院开发的系统是前置审方系统，弥补了以上不足，基本做到了中药饮片处方全部审核和对不合理处方的全部点评。大多数医疗机构的中药饮片和中成药分别在中药房和西药房调配，很难发现临床医师同时开具中药饮片和中成药时成分重复或者配伍禁忌问题[11]，本系统把患者处方信息汇总至一个平台，可及时发现中成药和中药饮片成分重复的问题。对中药饮片处方审核后，事前不合格处方发现率的提高使得事后不合格处方比例有效降低。同时将处方点评的目的从规范医师开方转变至切实保障患者安全用药，为提升中药药事管理水平起到了积极的作用。

7.3 系统的发展与完善 可基于医联体建设，推广应用本系统。今后将构建二级信息平台，面向基层，助力社区卫生服务中心，开展跨机构中药饮片处方审核和点评工作，帮助基层医疗机构解决中药饮片处方无人审、无力审的问题[12-13]。本系统目前还不能应用中医辨证论治来判定处方中药与症的关联合理性；仍有较多中成药说明书中没有明确标注成分药剂量，本系统只能依据成分重复来判定重复用药，而不能明确判定是否超量等问题，有待大数据、云计算、人工智能等在中医药领域的开发应用来逐步解决此类问题[14]。