药房托管叫停后某医学园区共享药学服务模式可行性初探

张 霞， 周湘洁

(1.上海绿叶利兰医院药剂科，上海 200233；2.海南省琼海市博鳌超级医院药剂科，海南琼海 571400)

2018-11-26，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合下发了《关于加快药学服务高质量发展的意见》。意见指出，坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向盈利性企业托管药房。药房托管模式自2001年在广西省柳州市的一家医院启动后,经历了近20年的实践摸索，终于在各地的公立医疗机构中陆续叫停。

药房托管叫停的原因主要是托管模式虽然在降低药品价格，减少患者药费支出上起到了一定的积极作用[1]，但对于改变以药养医的现状并不是有效的解决方式，同时产生了药品供应垄断的负面效应，增加了被托管方法律上的风险[2]。同时，医院药学服务质量下降，影响了广大患者的用药安全[3]。

共享药房与传统的药房托管有所区别，叫停药房托管冲击了现有的药房托管实体企业，对一些新建的大型医学园区、医疗商场(medical mall)的共享医疗服务模式也产生了一些负面影响。作者就某大型医学园区建设中的共享药房进行了实地调查，并探讨了其所提供的共享药学服务的可行性。

1 资料和方法

1.1 调查对象 某大型医学园区医技中心药房负责人1名,园区各个医院药房负责人3名,园区外医院药房负责人3名，某静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)建造负责人1名。

1.2 调查形式和内容

1.2.1 访谈 探讨共享药房的服务范围及市场发展因素。

1.2.2 实地考察 对共享药房的地理位置、设施设备、人力资源、资格资质、质量保障体系、共享药学服务范围等进行了实地考察。

1.3 数据分析 将相关数据输入Excel 表格，进行对比和描述性分析。

2 结 果

2.1 园区的基本情况 某大型医学园区是上海市政府主导的集约式复合医疗机构，是继杭州全程健康管理中心[4]、海南的博鳌乐城建成之后又一“共享医疗”商业运作模式。该园区位于大虹桥商务区，毗邻虹桥综合交通枢纽，规划面积约104平方米，提供医技、能源、信息、保险等共享服务平台，一期引入7家高端欧美系民营医院，1家公立三甲医院，合计共配置3000张床位，主要为中等收入以上人群和外籍人士提供中高端医疗服务，致力于建设亚洲国际医学中心。

医技中心大楼是该园区的心脏，位于园区中心位置，通过空中走廊与各个医院衔接，面积近9万平方米，提供影像检查、病理检验、药品配送、洗涤消毒等医技服务。医技中心大楼内设有诊所，提供全科、骨科、眼科诊疗和体检等服务，其他专科医院楼群分布在园区中的不同位置。医疗机构入驻园区要遵守专科差异化规则和入园协议，即所有园区医院(甲方)优先选择医技中心(乙方)所提供的共享医技服务。

2.2 园区医技中心共享药房的基本情况 园区医技中心共享药房作为园区指定的唯一药品配送供应商，是某医药公司在医技中心大楼内设立的药品经营场所，兼顾社会药店和园区内医院药房两种营业方式，配备处方药柜台、非处方药专柜、医疗器械专柜、PIVAS、药品仓储等设施。同时，园区内各医院保留自己的药房，在规模上有所缩小，患者可在就诊的医院药房和共享药房取药。共享药房的基本情况如下：(1)场地设置 共享药房设立在医技中心大楼,共计2900平方米,包括门诊药房300平方米,药库1000平方米，PIVAS 一期500平方米 ,中草药房200平方米，住院药房摆药间500平方米，办公区域100平方米。(2)设备设施 计划配备包药机每千张床位1台，自动配药机每千张床位2台,以及冷链系统的软件和硬件,家具、电脑等办公设施。(3)资质 具备药品经营企业营业执照。(4)人员 计划配备门诊药师若干名,具体人数按园区门诊患者数量增长情况招聘,临床药师配备按开放床位1∶50 配比或按专科医院需求配比两种方式。(5)质量管理系统 具有药品质量管理体系，无临床药学监护质量体系。(6)信息系统 计划通过园区提供的通用信息平台与用户进行业务上的互联互通。

2.3 共享药房的服务范围 共享药房提供的服务项目如下：(1)药品配送 根据甲方制定的药品目录进行药品配送。按照园区入驻协议,是唯一的优先选择的药品配送商。以当地政府招投标公示价格作为药品价格上限。(2)静脉用药集中配制服务 按医院PIVAS各项标准建设PIVAS,采取审核处方和批次配制配送方式。(3)住院患者药品单剂量分包服务 根据医嘱调剂、打包住院患者药品,提供单剂量分包服务。(4)中药饮片加工和中成药配送 可以按甲方需求提供中药饮片配送,汤剂熬制,粉剂、丸剂加工等服务。(5)医院药品库存管理 按客户需求派物流药师上门整理库存药品,下订单,检查药品外在质量。(6)临床药师提供药学服务 聘用临床药师，按客户需求上门服务。

2.4 共享药房与传统药房托管模式的比较[5-8]比较共享药房与传统药房托管模式，见表1。

表1 共享药房与传统药房托管模式的比较

2.5 共享药房市场发展因素的访谈调查情况 与业内人士关于共享药房市场发展因素的访谈调查结果见表2。

3 讨 论

3.1 园区共享药学服务模式合作双方的权利、责任与利益 园区共享药房是一种新的药房托管模式。相对于传统的药房托管，它的优势在于合作双方的经营性质都是企业性质，各有独立的法人、独立的经营场所。甲方的药房规模因乙方涵盖的部分服务可以缩小，如取消医院内大药库和PIVAS等，可以有更多的空间开展诊疗项目，从而降低了甲方前期运营成本。在经营权和物权以及人事权上更灵活，甲、乙双方可以根据不同的需求和能力选择托管服务条款。在资金方面，不存在传统意义上公立医院药房托管的法律风险[9]。

表2 与业内人士关于共享药房市场发展因素的访谈结果

但是共享药房虽然拥有《药品经营许可证》，但从性质和能力上并不等同于医疗机构的药房，即使聘用具有执业资格的药剂师，也不一定有能力从事《医疗机构药事管理规定》中规定的审方、调剂、发药等业务。共享药房按资质应该接受食品药品监督管理局的监管，但实际上药师调剂来自园区内各医疗机构的处方，从事的是医院药房性质的工作，是否应同时接受卫生健康委员会的监管，有待政府给出比较确切的答复。

3.2 确立园区共享药房的市场定位和医院药房的专业定位 园区共享药房是医药商业公司背景，从事的是药品供应链服务，而医院的药事管理工作具有综合性、经济性、专业性的特点，岗位和职能具有多样性[10]，药品供应只是医院药事管理工作的药品物流部分，其中临床药学服务是药学核心技术，是保证患者用药安全、有效、经济的主要工作。药房托管模式失败的原因之一就是这种专业上的错位，削弱了临床药学服务的功能。建议园区共享药房专注于提供和药品供应链相关的服务，即快速、便捷地供应质量合格的药品，做药品单剂量包装、准备、打包等以药品物流为中心的业务[11]；医院药房工作重点放在处方审核、制剂调配、药学服务、制订临床用药方案等以患者治疗为中心的业务。对患者而言，取药、接受用药教育和传统药房没有差别，但因为园区内药学工作的细化，患者获得的个性化的药学服务质量会有所提高。因此，园区甲方医院药房的负责人均认为医院要聘用自己的临床药师，打造服务于临床的药学团队，以保障医疗质量。但有些专科医院对药品需求量少，如医疗美容机构，可能会选择乙方园区共享药房的全托管方案， 即甲方只提供场地，乙方具有经营权、物权和人事权。

3.3 共享药房服务协议可行性分析及展望 共享药房服务协议中药库药品保管、药品配送、中药加工都是目前成熟的运作模式，可行性强，以下主要讨论有挑战性的住院患者医嘱调配和静脉用药配制等业务。

3.3.1 住院患者医嘱调配和单剂量分包 这项服务是指甲方医院开具住院医嘱，甲方药师审核医嘱后，将医嘱信息传送至乙方的包药机，乙方在共享药房根据甲方的医嘱按人头进行分装、打包、贴签、核对，按批次运送到甲方的各个病区，由护士接收核对。这个方案在技术上是可行的，前提是双方的系统对接好，新的工作流程的设计合理、流畅，药品物流信息准确无误。目前，药学信息化和自动化技术在防控差错上具有优势，对甲方有利的是不用购买包药机等昂贵设备，乙方可以高效利用包药机，避免资本闲置，服务费根据医嘱数量灵活制定，在成本控制上达到双赢。对乙方而言，聘用具有医院住院药房管理经验的人员非常重要，将有效地发现和解决药品供应链环节的问题，改进新流程。

3.3.2 PIVAS的创新模式 园区共享药房设立PIVAS，在技术、人员和场地方面都有可操作性。如果按照规划，共享药房集中配制7家医院共3000张床位的静脉用药，甲方无须投入资金建设PIVAS，可降低甲方一部分成本。静脉用药配制的范围可以优先选择协议处方，配制剂量固定、化学性质稳定的成品，个体化的处方可在各医院护士站配制。另外一种方式是出租PIVAS仓位，用于化疗药的个体化配制。

该模式存在的问题是由于现有法规的滞后，无法解决合规性问题。《静脉用药集中调配质量管理规范》(卫办医政发[2010]62号)中，明确指出PIVAS只能设立于持有《医疗机构执业许可证》的医疗机构，而目前共享药房只持有《药品经营许可证》。只有《药品经营许可证》的乙方如何跳过政策的限制呢？通过访谈某著名静脉输液生产企业的负责人，得知其在澳洲建立了区域性化疗药品集中配制和配送中心，为区域内医疗机构提供服务，获得了很好的社会效益和经济效益，这种模式值得借鉴。可以考虑按照《静脉用药集中调配质量管理规范》的要求，共享药房和大输液生产厂家联合建设PIVAS，以在卫生健康委员会备案的形式接受监管。这种模式需要共享药房主动与行政部门沟通以获得备案批准。

3.3.3 加强药品物流配送能力，实现药品供应链的延伸 随着互联网的飞速发展，远程医疗[12]和线上用药咨询成为现实，互联网医院的处方药品可直接配送到患者家中，大大提高了便捷性。某大型医学园区的规划是建成亚洲的医疗中心，其药学服务的发展也要紧跟信息化和现代化的脚步。患者的取药方式可能发生变化，即不论是互联网医院还是实体医院，医师开具处方，第三方药房自动调配，人工核对打包后快递配送到患者家中， 患者用手机扫描二维码即可接收药品，同时接受药师提供的在线用药教育。这种方式除了给患者带来效益和良好体验之外，也将拓展药学服务新模式，从而促进药学行业的变革和发展。

某大型医学园区建设中的共享药房模式是一种新型药房托管模式，合作双方在权利与责任方面是清晰、合规的，所提供的共享服务项目在药品物流供应链部分是可行和具有优势的，临床药学服务部分由医院的药学人员来承担，预期可以达到共建共享共赢的目标。共享药房有可能改变未来患者的取药方式，开创患者就医体验与药学服务的崭新局面。