内镜下黏膜切除术治疗大肠息肉的疗效及安全性研究

周春春 尹志勤

(温州医科大学 温州 325000)

大肠息肉(polyps of the colon)作为一种临床上较为常见的消化科疾病，亦为向肠腔内方向突出赘生物的总称，一般高发于中老年群体，常以不明原因的腹泻、腹胀、便秘、便血等情况为首发症状，其中肿瘤性赘生物属于一种癌前期病变，是引发大肠癌的高危因素之一，因此需进行及时的干预性治疗[1]。据不完全统计资料显示，近些年来，随着我国人民膳食习惯及膳食结构的改变，导致我国大肠息肉的发病率出现逐步上升事态，若不能够进行积极的治疗措施，极易影响患者的日常饮食与身心健康[2～3]。目前临床上对于大肠息肉的治疗方式，一般是以内镜下的切除手术为主，其中传统内镜下息肉切除术虽然能够通过摘除息肉的方式，减少大肠癌的发生几率，但依然会存在穿孔、出血、感染等并发症高发等问题，严重影响患者的治疗效果与预后情况[4]。而内镜下黏膜切除术(EMR)属于一种微创手术的治疗方式，是基于息肉高频电切术与黏膜注射术的长期运用发展而来的，该种技术能够使以往内镜切除术的适应范围逐渐扩大，不仅能够达到较为理想的治疗效果，同时能够减少多种并发症与意外事件的发生几率，提高治疗效果，改善预后情况[5]。本研究采用内镜下息肉切除术与内镜下黏膜切除术的治疗方式，分别对大肠息肉患者进行治疗，对比两者的治疗效果与安全性指标，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：

观察病例为我医院于2017年5月～2018年12月收治的大肠息肉患者86例，按就诊顺序随机分为观察组与对照组各43例。观察组中男28例，女15例；年龄37～72岁，平均年龄(54.38±9.26)岁；息肉属性：单发息肉30例，多发息肉13例；息肉直径0.5～2.0cm，平均(1.13±0.29)cm。对照组中男30例，女13例；年龄35～75岁，平均年龄(55.68±10.33)岁；息肉属性：单发息肉27例，多发息肉15例；息肉直径0.5～2.0cm，平均(1.08±0.32)cm。两组病例在一般情况比较上，无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例选择标准：

纳入标准：(1)两组病例均需进行结肠镜检查确诊为大肠息肉；(2)存在长期且原因不明的腹泻、腹胀、便秘、便血等病史；(3)年龄≥18岁，且生命体征稳定；(4)15d内未服用相关性药物。

排除标准：(1)虽诊断为大肠息肉，但存在手术禁忌症；(2)存在感染性疾病；(3)存在免疫功能缺陷；(4)存在凝血功能障碍或具有出血倾向；(5)存在有明显的精神状态异常；(6)存在心、肝、肾等多种脏器功能不全。

1.3 治疗方法：

术前准备：(1)器械选择：包括电子结肠镜(由日本Olympus生产，型号为CF-260，切割功率为30W，凝功率为50W，工作模式为电切混合模式)、圈套器、一次性黏膜注射针等；(2)常规准备：包括常规术前检查、具体病情介绍、肠道准备等。

对照组：采用传统内镜下息肉切除术，以常规进镜的方式至回肠末端处，再进行退镜观察以确定息肉位置，将圈套器套在息肉与正常黏膜组织的交界区域，并慢慢收紧圈套器，再充分勒紧后利用高频电流切除息肉；同时需仔细观察创面部位是否存在残留息肉与活动性渗血的情况，若存在少量渗血可用去甲肾上腺素4mg或凝血酶2000～4000U进行创面冲洗，若存在大量渗血可用金属钛夹进行创面夹闭处理。

观察组：采用内镜下黏膜切除术，以常规方式确定息肉位置，在病变口侧或肛侧进针，直至息肉所在部位的黏膜下层，注射液为盐酸异丙肾上腺素注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021344)与亚甲蓝(济川药业集团有限公司，国药准字H20083164)的混合液，混合比例为1∶10000，总注射剂量为5～10mL，待病灶部位的黏膜隆起后，置入圈套器将其病灶周围2mm范围之内的黏膜组织全部套起，在充分收紧后切除，其切除组织包括病灶区域内的黏膜全层、大部分黏膜下层、大部分黏膜肌层；若发现息肉直径>2cm或属于扁平型，可以采用多次套取与多次切除的方式将其完全切除，同时若出现创面渗血的情况，其处理办法与对照组相同。

术后指导：术后1～2d之内禁止饮食，且需要卧床休息，术后3～5d需进食无残渣的半流食，术后5d后可正常饮食，但需以清淡饮食为主，不可食用易产生气体的食物，并保持大便通畅。若发生穿孔需立即采取禁食、胃肠减压、抗感染治疗等处理；若合并腹膜炎时，需转入外科进行及时治疗。

1.4 观察指标及疗效评定

(1)临床疗效判定标准[6]：治愈：治疗完成后3个月进行结肠镜复查，检查原病灶区域已经出现新生的黏膜上皮与肉芽组织，或已经形成瘢痕；显效：原病灶区域无任何息肉残留，且创面愈合情况良好，但新生黏膜组织未完全覆盖；有效：原病灶区域内未见明显的息肉残留，亦未见明显的肠道功能障碍与多种后遗症(包括：出血、穿孔、感染等)；无效：未满足上述标准，或对患者造成永久性损伤。

(2)手术安全及术后恢复指标：主要包括手术操作时间、术中出血量、术后开发饮食时间、术后住院时间等。

(3)术后并发症情况：主要包括腹痛、出血、穿孔、感染等。

1.5 统计学方法：

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

两组病人在临床疗效的比较上，在完成全部治疗后与对照组相比，观察组的总有效与治愈情况均有一定程度的提高(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效的比较[n(%)]

2.2 两组手术安全及术后恢复指标的比较

两组病人在手术操作时间、术中出血量、术后开发饮食时间、术后住院时间多方面的比较上，在完成全部治疗后与对照组相比，观察组均有一定的降低(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术安全及术后恢复指标的比较

2.3 两组术后并发症情况的比较

两组病人在术后并发症情况的比较上，在完成全部治疗后，两组病人的腹痛、出血、穿孔、感染这几项常见并发症的发生情况单独相比，并无统计学意义(P>0.05)；而在总发生率方面，在完成全部治疗后与对照组相比，观察组有一定的降低(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症情况的比较[n(%)]

3 讨论

大肠息肉作为消化科较为常见的疾病，其发病率随着人口结构老龄化的问题不断增高，同时由于在其初期并无明显的典型临床症状，导致绝大多数临床患者不能够及时发现本病，一般均是由于胃肠道症状或健康检查所发现，因此早期的诊断与治疗对于本病意义重大[7～8]。多种大肠息肉均会存在不同程度的癌变倾向，在这之中腺瘤性息肉的癌变率相对最高，能够达到50%～70%左右，同时这一过程相对漫长，能够达到5～10年左右，因此其发病相对隐秘，不易察觉，导致许多临床病人不能在早期得到及时的救治[9～10]。同时经研究发现，临床中为数较多的腺瘤性息肉，其癌变成因与其内所含有的绒毛状成分及体积息息相关，两者呈现正向相关性，也就是表明腺瘤性息肉的体积越大，且内所含有的绒毛状成分越多，其癌变几率相对越高，所以目前临床上，在肠镜过程中对大肠息肉进行积极的治疗措施，得到广大临床工作者的认可，均认为可以减少及预防癌变的出现[11～12]。

目前临床上对于大肠息肉的治疗一般以结肠镜下高频电凝切除术为主，以视野清楚、操作简便、切除迅速等特点被广泛应用于临床，其应用于亚蒂或有蒂隆起型的息肉时，具有极好的临床效果，但在治疗无蒂型的息肉组织或直径小于1cm的息肉组织时，由于此种治疗方式缺乏触觉辅助的作用，使此种治疗方式的切除深度难以精准的掌握，在其治疗后多数会出现较为深的溃疡面，而对于扁平型或较大型的息肉组织的治疗，由于此种治疗方式缺乏圈套的固定，极易导致息肉组织的残留[13～14]，同时此种手术方式亦容易造成穿孔、出血等并发症。

EMR作为一种以结肠镜下电切除术与黏膜注射术相结合的新型术式，属于微创手术之一，此种术式能够在减少息肉治疗所致的并发症和意外事件的同时，将受术者的病变组织进行完整的切除与收回，有助于大肠癌的病理检查与诊断，为进一步的临床治疗提供可靠的诊断依据[15]。同时经研究发现，此种术式还具备多种优势：(1)并发穿孔的安全性方面，在黏膜组织下进行混合药物(亚甲蓝、肾上腺素、0.9%氯化钠注射液进行混合)的注射，此种方式能够将固有肌层与黏膜层进行完全的分离，同时提升其各组织层面的电阻情况，使电切除术中的高频电流局限于病灶区域内的黏膜下层位置，增加其进入到肌层的难度，从而降低高频电流对肌层所造成的损伤，提高术式的安全性，降低出血、溃疡、穿孔等不良事件的发生率；(2)并发出血的安全性方面，肾上腺素作为一种临床常用的药物，可作用于α-受体，使其达到兴奋的效果，使皮肤、粘膜血管、内脏小血管发生收缩，而在黏膜下直接注射肾上腺素，能够起到预防出血的作用，从而降低病人术后并发出血的发生率；(3)取出组织的完整性，由于药物的作用，使肌层与黏膜层进行了完全的分离，造成息肉组织局部区域的完全隆起，保证了电刀可以沿着隆起边缘进行规则且连贯的切除动作，使息肉组织能够被完整的切除且回收，能够得到十分完整的病理标本，此种标本更易于进行病理检验，且得到的病理结果相对较为准确，使医生能够根据准确的病理检查结果来制定更具有针对性的治疗方案[16～18]。同时本项研究亦证实，观察组所采用的治疗术式，在治疗大肠息肉时，不论是在临床疗效与术后并发症情况方面，还是在手术安全及术后恢复指标方面，均要优于对照组，提示EMR在改善大肠息肉患者的症状与预后方面，有着无可替代的重要作用。

综上所述，EMR治疗大肠息肉时，与传统的术式相比，其疗效更为确切，安全性与预后情况较为理想，值得临床推广。