婴幼儿动脉导管未闭介入封堵术后三尖瓣严重脱垂外科干预二例临床分析

1 临床资料

病例一，患儿女性，2 岁4 个月，因动脉导管未闭（PDA）封堵术后三尖瓣关闭不全1 年入院。患儿出生时超声心动图提示PDA、卵圆孔未闭，1 岁4 个月时外院行经皮PDA 介入封堵术（PDA 直径主动脉侧5.0 mm，左肺动脉侧2.3 mm，长4.2 mm，术中封堵装置具体型号不详），手术时体重：7.6 kg，出院时超声心动图提示三尖瓣大量反流，反流面积4.8 cm2，未予特殊治疗。患儿平素不易感冒，体力活动基本不受限，无紫绀，生长发育及智力正常。入院查体：心率：115 次/min，血压：96/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高：93 cm，体重：14.5 kg，双肺呼吸音清晰，心尖搏动位于第5 肋间左锁骨中线处，未触及震颤，胸骨左缘3～4 肋间闻及收缩期3/6 级吹风样杂音。超声心动图提示PDA 封堵术后、三尖瓣前瓣腱索断裂并脱垂、三尖瓣大量反流、右心房室扩大（图1）。

图1 病例一患儿入院超声心动图

患儿在我院接受了三尖瓣成形术+卵圆孔未闭修补术。手术选择在全麻低温体外循环下进行，胸骨正中开胸，探查见右心房稍大。经升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，阻断升主动脉后主动脉根部灌注心脏顺利停跳。右心房切开心脏，房间隔中部探及未闭卵圆孔，大小约3 mm×3 mm，三尖瓣瓣环稍大，前瓣近隔瓣侧无腱索牵制，瓣叶游走，瓣叶小裂隙，前瓣可见离断腱索退化残端，右心室壁可见数个短小乳头肌残垣。术中经卵圆孔置入左心引流，予三尖瓣前瓣靠近隔瓣侧植入Gore-Tex 人工腱索，重建瓣下腱索结构（图2），5-0 prolene 线带自体心包垫片2 针缝合前瓣裂隙，5-0 prolene 线于前后交界处行瓣环环缩，打水实验见三尖瓣关闭良好无反流，单针5-0 prolene 线缝合卵圆孔，开放升主动脉，心脏自动复跳，窦性心律。术中主动脉阻断时间33 min，体外循环时间59 min，术后6 h 脱离呼吸机，第8 天康复出院。超声心动图提示三尖瓣瓣叶对合良好，多普勒未见三尖瓣反流（图3）。

图2 病例一患儿术中予Gore-Tex 人工腱索重建三尖瓣前瓣瓣下结构

图3 病例一患儿术后超声心动图

病例二，患儿女性，7 个月，听诊发现心脏杂音3 个月入院，入院前外院超声心动图诊断PDA。患儿平素不易感冒，哭闹后口唇发绀，生长发育滞后。入院查体：心率：125 次/min，血压：97/60 mmHg，身高：61 cm，体重：6.5 kg，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心尖搏动位于第5 肋间左锁骨中线内0.2 cm，胸骨左缘第2 肋间可闻及3～4/6 级连续机器样杂音。入院检查：心电图：窦性心律。X 线胸片示：两肺血多，肺动脉段饱满，左心偏大，心胸比:0.59。超声心动图示：PDA（主动脉侧8 mm，左肺动脉侧6 mm，导管长5 mm），动脉水平左向右分流，肺动脉高压。患儿在全麻、放射线下接受了经皮PDA 介入封堵术。术中植入8/10 mm深圳先健封堵伞一枚（图4），术后超声心动图提示：PDA 封堵术后，动脉水平少量残余分流（1 mm）,三尖瓣前瓣腱索断裂并脱垂,三尖瓣中大量反流,肺动脉高压（图5）。随即在全麻低温体外循环下为患儿实施了三尖瓣成形术+PDA 结扎术+封堵伞取出术+卵圆孔未闭修补术。

图4 病例二患儿动脉导管未闭介入封堵术造影图像

图5 病例二患儿封堵术后超声心动图

手术选择胸骨正中开胸,心外探查肺动脉增粗，主动脉：主肺动脉直径约1:1.2。经主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，主动脉根部顺行晶体灌注心脏停跳，切开右心房，心内探查见卵圆孔未闭，三尖瓣见前隔交界处瓣叶撕裂，前瓣腱索断裂，乳头肌撕裂。经未闭卵圆孔置入左心引流管，予5-0 prolene 线带自体心包垫片将受损瓣叶缝合固定至三尖瓣瓣环上，行前隔交界三尖瓣瓣叶折叠。三尖瓣打水实验少量反流，5-0 prolene 线于前隔交界行瓣环环缩成形，打水实验无明显反流。左心排气后予5-0 prolene 线缝闭卵圆孔，关闭右心房切口，开放升主动脉心脏自动复跳，窦性心律。术中左心回血偏多，考虑PDA 封堵后残余分流，予并行循环下纵行切开主肺动脉，经肺动脉取出PDA 封堵伞。5-0 prolene 线连续缝闭主肺动脉切口。游离PDA，予黑丝线分别结扎PDA 主动脉侧及肺动脉侧开口，充分辅助后撤除体外循环。术中主动脉阻断时间27 min，体外循环时间84 min，术后16 h 脱离呼吸机，第10天康复出院。出院时超声心动图提示：三尖瓣成形术后，三尖瓣微量反流，动脉水平分流消失（图6）。

图6 病例二患儿出院时超声心动图

2 讨论

PDA 占先天性心脏病的10%～21%，患病男女比例约1:3，早产儿发病率明显增加，体重＜1 kg患儿中发病率高达80%[1]。传统的治疗方法为经外科途径直接结扎或切开缝合，随着介入技术的迅速发展，PDA 介入封堵术因其适应证范围广、操作方便、创伤小、恢复快等优势，现已成为治疗的首选方案[2]。单纯左向右分流的PDA 经导管介入治疗适应证为：PDA 最窄直径≥2.0 mm;年龄≥6 个月，体重≥4 kg[3]。残余分流、封堵伞移位脱落、溶血、降主动脉狭窄及左肺动脉狭窄、血小板减少、血管损伤为其主要并发症；三尖瓣腱索断裂或瓣叶撕裂在PDA 介入封堵中较为少见，多因沿股静脉送入的导丝或鞘管穿过三尖瓣腱索后强行通过所致[2]。近年来，国内许多先天性心脏病介入治疗指南及专家共识已将三尖瓣相关损害排外PDA 介入治疗的并发症[1，4]。

本文两例患儿实施PDA 介入封堵时，年龄、体重及PDA 直径均符合指南要求[3]，但在放射线引导下行封堵治疗后出现三尖瓣前瓣近隔瓣处腱索断裂、瓣叶不同程度撕裂，造成三尖瓣严重反流，分析可能原因为：放射线引导PDA 封堵时，导丝需经股静脉→右心房→右心室→肺动脉→PDA →降主动脉建立轨道，两病例均为婴幼儿，体重小，心脏同样较小，导丝在右心房→右心室→肺动脉过程中穿过了三尖瓣前瓣腱索，封堵装置输送鞘管沿导丝进入肺动脉时造成腱索断裂、瓣叶撕裂。两例患儿三尖瓣坏损均为前瓣近隔瓣处，损害位置符合PDA 轨道建立的解剖路径走形。

临床中,三尖瓣腱索断裂所致的中、重度关闭不全,都需要通过外科手术治疗来改善右心功能不全的症状。病例一外科手术指征明确，选择对瓣叶成形，三尖瓣前瓣近隔瓣侧腱索大部分缺失，术中加用人工腱索重建瓣下结构，对瓣环进行适当环缩；因患儿PDA 封堵术后时间较长，表面内膜化及与周围组织粘连严重，避免造成过多副损伤，术中未取出封堵伞。病例二近期行PDA 封堵，超声心动图提示三尖瓣前瓣腱索断裂瓣叶脱垂并中大量反流，动脉水平残余分流,外科手术指征明确，同样选择瓣叶成形，将撕裂瓣叶缝合至原瓣环，前隔交界瓣叶对缘缝合，瓣环进行适当环缩，经主肺动脉切口取出封堵器结扎PDA。我们认为，类似医疗行为所造成的三尖瓣创伤性关闭不全，伴有腱索断裂或瓣叶撕裂者，若超声心动图提示反流达到中重度，应尽早行外科手术治疗，对受损瓣膜优先采取瓣叶成形处理，以保证瓣环及瓣叶的远期发育，同时应尽可能取出封堵器，外科方式处理动脉水平分流。

传统PDA 经皮介入技术需股动、静脉同时置管建立输送轨道[1-2]，过程中导丝、鞘管经过三尖瓣时可能损伤腱索及瓣叶，导致三尖瓣反流。如通过三尖瓣困难或右心室→肺动脉过程中遇较大阻力，应退出导丝、鞘管重新建立轨道，避免损伤三尖瓣。近年来，单纯超声心动图引导经皮PDA 封堵安全性及有效性得以证实，可选择股静脉或股动脉两种入路方式，经股动脉途径操作相对简便，可完全避免损伤三尖瓣腱索及瓣叶[5]。但开展此技术要求术者熟练掌握超声心动图相关知识及操作技巧，同时需严格把控手术适应证和禁忌证，以保证手术安全有效开展。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突