《2019 美国心脏协会肿瘤心脏病患者心脏康复治疗声明》解读

近年来，随着医疗科技的不断发展，恶性肿瘤患者的生存期明显延长[1]，心血管疾病已成为肿瘤幸存者死亡的主要原因[2]。流行病学资料显示，肿瘤患者确诊5 年后的心血管死亡风险增加了1.6～3.6倍，且高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等心血管危险因素的发生风险较非肿瘤人群增加了1.7～18.5 倍[3]。肿瘤患者心血管风险的增加是增龄相关病理改变与抗肿瘤治疗的直接心脏损害（如放疗、化疗和靶向治疗）和间接多系统影响（如衰弱、增重）的综合结果[4]。因此，需要有效和可行的策略来降低这一人群的心血管风险，心脏康复被认为是一种可行的策略。基于此，美国心脏协会（AHA）于2019 年4 月发布了《AHA 肿瘤心脏病患者心脏康复治疗声明》（以下简称《声明》）[5]，提出利用心脏康复的多层面效应，为肿瘤心脏病患者提供康复服务，降低相关心血管风险。

心脏康复可提供全面的长期康复，包括医疗评估、规范运动、减少心血管危险因素、患者教育、咨询和行为干预等[6]。目前，心脏康复的目标是增强心肺适应性（cardiorespiratory fitness,CRF）、减少心绞痛症状、降低心血管风险、改善社会心理健康、降低再住院率以及心血管疾病发病率和死亡率。《声明》中提出了肿瘤心脏病康复（cardio-oncology rehabilitation,CORE）这一理念，旨在为肿瘤心脏病患者心脏康复提供合理评估方法，指导心脏康复工作人员为此类患者进行特定心脏康复服务，提出如何开展和整合CORE 的策略，并将此作为肿瘤心脏病患者和高危患者的照护管理规范中的一个方面。

1 肿瘤患者运动训练的益处和可行性

1.1 肿瘤患者运动训练的获益机制

既往对肿瘤患者心血管毒性的关注多局限于心脏本身，如左心室射血分数下降等。实际上，抗肿瘤治疗产生的直接或间接影响已远远超出心脏本身，涉及整个心血管-骨骼-肌肉系统。CRF 是对整体心血管功能的综合性评价指标，在抗肿瘤治疗过程中CRF 大多下降，并且在治疗终止后也不能完全恢复。

运动训练是现代心脏康复的基石，是改善CRF的成熟治疗方法，可以预防心血管疾病及其伴随症状[7-8]。低CRF 与短期或长期的肿瘤治疗相关毒性（如心血管疾病）发生率、症状负荷（如乏力）以及全因死亡率和肿瘤特异死亡率密切相关[9-11]。《声明》提到，运动可能会改善抗肿瘤治疗引起的CRF 下降。一项荟萃分析纳入了27 项随机对照试验，其结果显示，与常规治疗相比，运动训练治疗可显著增加CRF[12]。

《声明》强调，癌症治疗除了会导致肿瘤患者CRF 下降外，还会导致其患高血压、糖尿病、脂代谢紊乱的风险高于一般人群[13]，增加心血管疾病的发生风险。有研究显示，与非癌症对照人群相比，癌症患者中高血压（59.5% vs.65.9%，P＜0.01）和糖尿病（21.5% vs.23.4%，P＜0.01）发生率升高，且确诊高血压后，心血管疾病发生时间至少提前10 年；此外，发生心血管疾病的癌症患者的全因死亡率是未发生心血管疾病的对照患者的3.78 倍[14]。总之，癌症治疗后新发的危险因素（高血压、糖尿病、肥胖等）与心血管疾病的发生率和死亡率密切相关，故《声明》强调心脏康复有关研究也应聚焦于癌症治疗后的新发危险因素上。

1.2 肿瘤患者运动训练的可行性

《声明》提示，运动训练对于肿瘤幸存者是可行且有效的，可以改善肿瘤幸存者的CRF、肌肉力量和生活质量。Dolan 等[15]报道，在152 例乳腺癌幸存者中，心脏康复组患者术后每周进行一次有氧和抗阻训练，术后平均随访（177±167）周时，CRF、生活质量和疲劳程度明显改善。

2 识别适合心脏康复的肿瘤患者

《声明》提到，近期美国临床肿瘤学会（ASCO）指南[16]将预防和监测肿瘤患者的心功能障碍作为CORE 危险分层的一部分。目前尚无相关组织或机构针对可增加心血管疾病（如脑卒中、血栓栓塞、心肌病）发生风险的各种抗肿瘤治疗（如血管内皮生长因子抑制剂、免疫治疗、内分泌治疗）达成指南或共识。最新的ASCO 指南列出了可能会增加心血管疾病发生风险的特定抗肿瘤治疗：（1）大剂量蒽环类药物化疗（如多柔比星≥250 mg/m2、表柔比星≥600 mg/m2），心脏在放疗区域内的大剂量放疗（≥30 Gy），或低剂量蒽环类化疗联合低剂量放疗时；（2）单独应用低剂量蒽环类药物或曲妥珠单抗治疗，加上存在≥2 个危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、肥胖和血脂代谢异常）、高龄（≥60 岁）或心功能受损（心肌梗死病史、左心室射血分数临界值或降低、中度以上心脏瓣膜病）；（3）低剂量蒽环类药物化疗和曲妥珠单抗的序贯治疗。接受以上特定抗肿瘤治疗的患者可考虑进行心脏康复治疗。此外，《声明》强调，除了成人癌症患者之外，儿童癌症患者也应根据先前的高风险暴露考虑进行CORE 康复[17]。

3 心脏康复的安全性评估

《声明》指出，心脏康复工作人员（医生或运动治疗师）应具备专业知识，以评估和管理基于每位患者的健康状况、接受的治疗以及与癌症类型相关的特定风险的个性化锻炼计划。此外，心脏康复医生应考虑与肿瘤科医生合作，做出合理的医学评估。《声明》中建议，肿瘤患者接受初始运动训练时，最好在心脏康复工作人员监护下进行，以评估运动的总体安全性（表1）。《声明》将心脏康复的传统内容与CORE 的癌症特异性因素进行整合（表2），以指导心脏康复工作人员在癌症患者中开展心脏康复训练。在常规心脏康复评估基础上，《声明》中对每一项评估均给出了肿瘤特异性相关建议。

4 患者评估

4.1 病情评估

《声明》指出，心脏康复工作人员应复阅癌症患者目前和既往的癌症治疗情况、潜在的副作用[20]；评估肌肉骨骼损伤和周围神经病变情况，并在发现上述问题时向肿瘤康复专家或肿瘤专家转诊；确定是否存在淋巴水肿，并根据这些情况调整运动方案[21]；评估是否存在造口或其他感染风险；检查全血细胞计数结果；评估抑郁、疲劳程度及生活质量；进行心肺评估（如心肺运动试验）。

表1 进行肿瘤心脏病康复的安全检查

4.2 体重管理

心脏康复工作人员应该了解癌症患者的体重管理情况，包括体重减轻、肌肉质量减少和脂肪量增加等癌症特有表现，相应地制定有氧和抗阻训练计划[22]。

4.3 血压管理

鉴于在纵隔或颈部放射治疗的患者中可见单侧锁骨下动脉窃血，应检查双臂血压（除非淋巴水肿或其他损伤禁忌）；排查导致高血压的治疗药物，如血管内皮生长因子信号通路抑制剂、升压药物[9]；对正在抗癌治疗的患者进行适宜的筛查和再评估[10]。

此外，《声明》强调，CORE 中的肿瘤适宜患者可以采用最新美国心脏病学会（ACC）/AHA 血压管理指南[23]中推荐的强化降压靶目标，特别是左心室功能受损或使用血管内皮生长因子信号通路抑制剂的患者。

4.4 血脂管理

《声明》建议，在早期心血管疾病预防中，心脏康复患者应参考2013 年ACC/AHA 心血管风险评估指南[18]进行脂质管理，推荐10 年心血管疾病发生风险≥7.5%的患者使用他汀类药物治疗。Pursnani 等[24]的研究表明，癌症和心血管疾病存在共同的危险因素，心血管疾病高风险癌症患者的癌症相关死亡率明显增加。如果使用他汀类药物治疗，也需要注意现用药物与他汀类药物是否存在药物相互作用[25]。

表2 肿瘤心脏病康复的核心部分

5 肿瘤心脏病患者运动训练

5.1 肿瘤心脏病患者运动训练指导

《声明》建议，进行CORE 前应再次进行医疗评估，明确其他可能影响运动的合并症（见患者评估部分）。进行抗阻训练时，训练负荷应保持在最大抗阻压力的60%～70%，保持适宜负荷重复8～10次，直到主要大肌群疲劳。初始运动处方（强度、运动量）应与美国运动医学会（ACSM）针对肿瘤心脏病患者运动康复的最新指南[19]一致。

5.2 肿瘤患者运动训练时间和注意事项

不同癌症治疗的类型和持续时间是高度个体化的，因此，CORE 的训练类型和时间也各不相同，开始运动康复的最佳时间也是如此。在英国，主张在癌症确诊后启动积极治疗时进行运动康复[26]。然而，在常规抗癌治疗期间常会出现诸如疲劳、身体不适和抑郁等可能影响运动康复的问题，因此，根据《声明》所提出的 CORE 评估，开始运动康复的时机是由治疗和症状决定的，而不是确诊时间。

6 基于家庭和社区医院的心脏康复

目前，研究人员正在探索以家庭为基础和以社区为中心的心脏康复模式，这些模式可以充分发挥灵活性，提高患者的参与度。这两种模式类似，只是将康复项目实施在更加方便的地点（例如，患者的家中或当地康复中心）。从个人意愿、安全性和疗效上考虑，基于医院或家庭的康复锻炼对于癌症患者都是可以考虑的。但进行CORE 的癌症患者可能有所不同，这具体取决于癌症诊断、干预以及恢复的时间。对于准备或已在大型医院完成了重要外科手术、放化疗的癌症患者来说，选择以社区为基础的康复可能更为现实。以社区为基础的心脏康复可能有利于减轻医保相关费用。居家的CORE 计划可能更为经济、更为便利，尤其适合于运动低风险的癌症患者，见表2。《声明》提出，无论选择何种运动康复模式，评估CORE 的效果、关注患者对运动类型和运动强度的反应最为重要。

7 结论和展望

运动康复可以降低一般人群的心血管风险，肿瘤心脏病患者具有较高的心血管风险，因此，亟待开发和评估肿瘤心脏病患者的康复计划。目前，心脏康复工作人员尚未接受肿瘤心脏病患者的相关康复培训。识别有心血管风险的癌症患者并及时启动康复计划的责任，仍然在肿瘤医生和基层医生的肩上。虽已明确心脏康复项目可以减少心血管疾病，目前还需要进一步研究来证实CORE 计划是否可以降低肿瘤心脏病患者心功能不全的发生率，以增加对运动康复的推荐，提高患者的参与度。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突