三尖瓣成形环在风湿性瓣膜病三尖瓣关闭不全中的应用现状

国欣涛（综述），姜 楠，陈庆良（审校）

（1．天津医科大学附属第四中心医院，天津 300140;2．天津市胸科医院，天津 300051）

三尖瓣关闭不全多由肺动脉高压及三尖瓣扩张引起，常见于风湿性二尖瓣病变及慢性肺心病。三尖瓣关闭不全程度轻者在原发其他瓣膜病变纠治后，经过一段时间的恢复，由于右心室压力下降，右心缩小，其关闭不全的程度大多减轻，甚至消失。中度、重度三尖瓣关闭不全一般都需手术治疗。现就目前常用手术方式及近年来逐渐广泛应用的三尖瓣成形环介绍如下。

1 缝线成形术

1．1 Kay二瓣化成形术 三尖瓣关闭不全的主要病变为瓣环扩张。Kay二瓣化成形术将后瓣环去除，利用前瓣和隔瓣功能消除关闭不全，但不符合三尖瓣生理和解剖结构特点，手术改变了三尖瓣的生理解剖结构关系，术后容易造成瓣环狭窄。也可能存在残余三尖瓣关闭不全或继续延续三尖瓣环扩张的病理改变［1］。

1．2 De Vega瓣环成形术 De Vega瓣环成形术主要是缝合扩大的前后瓣环，从而纠正三尖瓣的关闭不全。De Vega瓣环成形术操作简单，术后近期效果满意，但该术式最大的缺点是瓣环各部分都小了，环缩没有针对性，这样容易造成瓣膜皱缩。只能期望矫治二尖瓣病变后，三尖瓣环的张力随右心压力下降而逐渐恢复［2］。但在合并重度肺动脉高压患者，术后肺动脉高压往往不会有较大幅度的下降，三尖瓣关闭不全远期复发率高［3］。有一部分患者术后肺动脉高压持续存在，右心持续扩大，会导致缝线松脱、断裂或沿瓣环分离。De Vega成形术后，患者因残留三尖瓣关闭不全或再发三尖瓣关闭不全而需再次手术的概率较高［4］。

2 人造瓣环成形术

人造瓣环成形术将硬质或软质人造瓣环被固定在三尖瓣环上。环缩具有一定的针对性，瓣环可以减轻缝线的受力，阻止瓣环继续扩张。

2．1 Carpentier人造硬质瓣环成形术 Carpentier硬质环的优点是整个房室环缝缩后，各部分受力均匀，缝线不易撕脱，可避免复发。但C-E环成形术在维持三尖瓣环形状的同时，也限制了三尖瓣环的收缩功能，影响右心室功能。C-E环成形术后可能出现血栓、栓塞、瓣环断裂和感染性心内膜炎等并发症［5］。

2．2 Duran弹性环成形术 该方法可保持三尖瓣前瓣环和后瓣环的柔韧性，隔瓣环无缝线，简化了手术，避免了对传导系统的损害。该瓣环优点在于可弯曲性保证了瓣环的生理运动更符合三尖瓣的生理结构，弹性结构能减少舒张期时产生的相对性三尖瓣狭窄［6］。

2．3 Cosgrove-Edwards人造软质瓣环成形术 Cosgrove-Edwards成形系统原应用于二尖瓣后瓣成形，因其软质环的性质可有一定的弹性变化率，随后有人研究将其应用于三尖瓣成形。其优点在于能保持右心室功能和三尖瓣的收缩性，避免位于隔瓣前部的传导束损伤［8］。

2．4 Edwards MC3瓣环成形术 解剖上扩张的三尖瓣是一种类似马鞍状的结构，在主动脉根部膨胀处较浅，而在隔部较深［9］。Edwards MC3瓣环为三维设计，经预先塑型以适应三尖瓣的马鞍状外形，能更好地适应这种三维结构，更适合扩张三尖瓣的修复［10］。Ghanta等［11］在 2002～2004 年对 75 例患者行 Edwards MC3瓣环成形术，术前患者反流程度为3．1±0．9，45例患者术后经胸超声平均随访16个月，反流程度为0．3±0．5，说明Edwards MC3瓣环成形术早期效果好。从理论上该方法的优点在于在三维空间上更能恢复三尖瓣的生理结构，远期复发三尖瓣关闭不全可能性小，但仍需要长期随访结果验证其疗效［12］。

有研究［13］比较De Vega缝线法成形术与C-E人造瓣环成形术的手术效果，术后再发三尖瓣关闭不全在De Vega成形术组有13例（48%），在C-E成形术组仅有1例（1%），复发率间差异有统计学意义，说明C-E人造瓣环成形术优于De Vega瓣环成形术。还有研究［14］回顾了1990～1999年功能性三尖瓣关闭不全患者790例行4种成形术，其中Carpentier-Edwards半硬环成形术139例，Cosgrove-Edwards软质环成形术291例，De Vega瓣环成形术116例和Peri-Guard半周成形术243例，分别在术后1个月、1年、5年、8年进行随访。术后1个月，出现3+或4+，三尖瓣关闭不全的复发率在以上4组分别为15%、15%、14%、15%。而远期随访，4组病例三尖瓣关闭不全表现不同:中、重度三尖瓣关闭不全复发率在CE成形术组相对稳定，在Cosgrove-Edwards成形术组略有增加，而在De Vega成形术组和Peri-Guard成形术组明显增加。其他研究［11，15］同样认为 De Vega和Kay缝线法是远期三尖瓣关闭不全的危险因素。

陈振强等［16］认为使用Edwards MC3三尖瓣成形环，近、中期疗效满意，与De Vega成形术和Carpentier成形环相比，其满意疗效可能主要源自Edwards MC3成形环的三维空间设计最大程度地贴合了患者三尖瓣的解剖形态，加上经过钛合金处理后的成形环保持一定的弹性，减少了缝线张力，保证了更准确的瓣膜重塑，从而大大减少了术后复发率。用人工环加以固定比较牢固，但这种方法也使瓣环变形、瓣叶发生折叠。应用人造瓣环不但可以缩小扩大的三尖瓣环，而且可以矫正三尖瓣变形，效果确切稳定，复发率低［17］。从硬质瓣环发展到Edwards MC3三维瓣环，其目的是为找到一种更符合三尖瓣生理结构的人造瓣环，从而通过手术方法恢复三尖瓣正常解剖和生理功能。同时减少因人造瓣环的置入而出现的瓣环断裂、血栓、感染性心内膜炎等并发症［18］。手术的目的不是创造新的解剖结构，而是恢复正常的生理结构，从而恢复正常的生理功能，因此张建群［19］建议，对瓣膜质量尚好，三尖瓣中、重度以上关闭不全者以及有中、重度肺动脉高压者应积极应用人工软环对三尖瓣进行成形。

3 小结

中重度三尖瓣关闭不全需进一步手术干预才能取得近远期良好的效果。手术方法也在不断摸索总结中前进，从单纯的缝线法到现在逐渐广泛应用的Edwards MC3三尖瓣成形，从二维结构到现在的三维结构，术后三尖瓣反流及肺动脉高压较术前明显缓解。

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