中国非ST 段抬高型心肌梗死患者随访24 个月期间死亡的独立危险因素分析

随着急性心肌梗死诊疗手段进步，越来越多的患者得以在心肌梗死急性期接受及时的再灌注治疗，存活至出院[1]，而患者出院后仍然是主要不良心血管事件的高危人群[2]。与ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者相比，非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的近期预后相对较好而远期预后更差，识别影响NSTEMI 患者远期死亡的危险因素尤为重要[2]。目前临床常用GRACE 出院评分评估NSTEMI 患者出院后6 个月的死亡风险。GRACE 出院评分中共9 个影响患者出院后半年内死亡的危险因素，分别是年龄、心率、收缩压、肌酐、慢性心力衰竭病史、住院期间未行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、心肌梗死既往史、ST 段压低和心肌损伤标记物升高[3]。但GRACE 研究入选中国患者样本量较少，对中国患者代表性较差，且未分析影响患者更加远期预后的危险因素。本研究旨在探讨影响中国NSTEMI 患者出院后随访24 个月期间死亡的独立危险因素。

1 资料与方法

研究对象：本研究纳入2013 年1 月1 日至2014 年9 月30 日登记于中国急性心肌梗死（CAMI）注册登记研究发病7天以内的NSTEMI患者6 327例，排除因年龄、体重指数或关键数据缺失患者419 例，新发完全性左束支阻滞42 例，院内死亡患者348例，没有随访到术后24 个月的患者9 例，最终纳入5 509 例患者。CAMI 注册登记研究是全国多中心、前瞻性急性心肌梗死注册登记研究，来自全国31 个省、市、自治区的107 家医院参与研究，医院级别涵盖省级、地市级及县级[4]。急性心肌梗死诊断标准依据第三次全球急性心肌梗死统一定义[5]。

本研究主要终点指标是出院后随访24 个月期间全因死亡，依据患者随访期间生存状态分为死亡组和存活组，采集两组患者基线资料、就诊特点、院内治疗、随访用药及临床结局等变量。ST 段压低定义为心电图相邻两个导联ST 段水平或下斜型下移≥0.05 mV。

统计学方法：所有统计分析利用SAS 9.4 软件进行。正态分布定量资料用均数±标准差描述，偏态分布定量资料用中位数（四分位数）描述，两组比较采用成组t检验；定性资料用计数和百分比表示，两组比较采用似然比卡方检验或Fisher 精确检验。以24 个月随访期间全因死亡为终点事件，首先利用单因素分析筛选P≤0.25 的变量进入多因素Cox 模型，利用多因素Cox 模型筛选结局事件独立危险因素。除外特殊说明，认为P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较（表1）

共计584 例（10.6%）患者在出院后随访24 个月期间死亡，4 925 例（89.4%）存活。与存活组比，死亡组患者的年龄更大、女性比例更高、体重指数更低；冠心病危险因素方面，合并糖尿病、高血压比例更高，合并高脂血症比例更低；吸烟状态方面，目前吸烟者比例更低而已戒烟和从未吸烟的比例更高；既往合并症如心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、肾功能不全、慢性阻塞性肺病史、家族早发冠心病史、外周血管疾病史的比例更高；心功能更差，入院时Killip 心功能分级更高，超声心动图提示左心室射血分数更低；ST 段压低患者比例更高；心率更快；实验室检查方面，血红蛋白水平更低，白细胞计数、血清肌酐、血清钾水平更高；再灌注治疗方面，住院期间接受急诊血运重建比例更低；出院带他汀类药物患者比例更低，出院带利尿剂患者比例更高（P均＜0.05）。

表1 两组患者基线资料比较[例/例(%)]

2.2 NSTEMI 患者出院后随访24 个月期间死亡的独立危险因素分析

经单因素分析，共计48 个变量与随访期间死亡相关（P≤0.25），并被纳入多因素回归模型，包括年龄、体重指数、监护病房住院天数、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、就诊时恶性心律失常、胸痛症状、心绞痛史、既往心肌梗死史、心力衰竭史、冠状动脉旁路移植术（CABG）史、脑卒中病史、肾功能不全史、慢性阻塞性肺病史、家族早发冠心病史、外周血管疾病史、吸烟状态、是否急诊血运重建、是否择期血运重建、Killip 心功能分级、ST 段压低、心力衰竭并发症、心原性休克并发症、机械并发症、恶性心律失常并发症、再发心肌缺血并发症、心脏骤停并发症、脑血管事件并发症、出院带药（阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物、抗心律失常药、地高辛、利尿剂、中成药）、左心室射血分数、血钠、心率、收缩压、血红蛋白、白细胞计数、血清肌酐、血清钾、左心室舒张末期内径。

多因素Cox 回归分析结果提示（表2）：共计13个变量是患者出院后随访24 个月期间死亡的独立危险因素，包括年龄、体重指数、既往心肌梗死史、脑卒中史、住院期间未接受再灌注治疗、Killip 心功能分级、ST 段压低、左心室射血分数、心率、血红蛋白、白细胞计数、血清肌酐、血清钾（P均＜0.05）。

表2 NSTEMI 患者出院后随访24 个月期间死亡独立危险因素的多因素Cox 回归分析

3 讨论

目前有许多评分用于预测急性冠状动脉综合征（ACS）患者远期死亡等不良事件风险，包括GRACE评分[3]，TIMI 评分[6]，PURSUIT 评分[7]等，其中应用最为广泛的是GRACE 评分。GRACE 评分基于GRACE 注册登记研究构建，包括住院评分和6 个月死亡的风险。GRACE 出院6 个月评分基于GRACE注册登记研究15 007 例患者资料，并在另外7 638例患者中进行验证[3]，发现如下9 个变量是患者术后6 个月死亡的独立危险因素，包括：年龄、既往心力衰竭史、既往心肌梗死史、静息心率、收缩压、ST 段压低、基线血清肌酐浓度、血清心脏生物标志物水平升高以及院内接受PCI。随后研究者开发出GRACE 风险评分2.0，进一步优化原GRACE 评分。相比于原GRACE 评分，GRACE 评分2.0 假定年龄、收缩压、脉搏和血清肌酐浓度四个连续性变量与死亡风险之间的关联性是非线性关系，并以此为基础构建模型，同时利用“肾功能不全病史”代替血清肌酐，利用“利尿剂应用”代替“Killip 心功能分级”，以扩大GRACE 2.0 评分的应用范围[8]，GRACE 2.0评分模型诊断效能优于原GRACE 评分。

与GRACE 评分相比，本研究有如下特点：首先，本研究探讨当代急性心肌梗死人群远期预后因素。原始GRACE 评分构建时间较早，构建评分人群来自1999 年4 月至2002 年3 月注册登记研究。随NSTEMI 诊断治疗模式不断改进，以及患者人群特点不断变化，NSTEMI 患者远期死亡危险因素也可能发生变化。因此有必要不断进一步优化及更新现有模型。其次，本研究针对NSTEMI 患者人群。与GRACE 评分纳入全部ACS 患者不同，本研究针对NSTEMI 患者构建评分。这是由于NSTEMI患者在全部ACS 患者中所占比例不断增加：据统计，美国平均每年有超过780 000 例ACS 患者，其中NSTEMI 患者比例约70%[9]，且这一比例有逐渐增高趋势[10]。第三，本研究探讨患者远期预后危险因素。GRACE 评分终点结局事件是6 个月全因死亡，本研究延长患者观察时间，终点事件定义为2 年随访全因死亡。随急性心肌梗死治疗方式不断改进，以及二级预防药物应用范围扩大，NSTEMI 急性期死亡率减低。然而相比无心肌梗死史患者，急性期存活的NSTEMI 患者仍然是不良事件复发的高危人群，因此有必要进一步构建急性心肌梗死远期预后风险评估模型。最后，GRACE 评分纳入中国及亚洲地区患者较少。亚洲占世界人口数的60%以上，且ACS 是主要死因之一，占据一半以上的疾病负担[11]，然而目前尚无针对中国NSTEMI 患者远期预后的危险因素的大型研究。本研究填补数据空白，利用亚洲最大急性心肌梗死注册登记研究探讨患者预后因素，为指导患者危险分层及选择最佳的治疗方式提供理论依据。

本研究发现的危险因素可分为如下几类：（1）患者基线及就诊特点，包括年龄、就诊Killip 心功能分级、左心室射血分数等；（2）患者既往病史，包括既往心肌梗死史、脑卒中史；（3）患者住院期间及出院后治疗，包括住院期间再灌注治疗、出院带他汀类药物等。研究结果的主要临床意义是辅助医生综合患者临床特点进行风险评估，并采取干预措施以减低死亡率。

在患者特点方面，本研究发现，年龄每增加1岁，患者出院死亡风险增加5%。人口老龄化是我国心血管病负担沉重的重要社会决定因素[12]。此外，老年患者合并其他危险因素和既往病史的风险高于年轻患者，提示医生应加强关注老年心肌梗死患者这一群体，并针对每例患者的特点进行个性化评估与治疗。在患者诊治方面，本研究发现，住院期间未接受再灌注治疗是患者死亡的危险因素，并且死亡患者出院带药他汀类药物比例较低。该研究结果一方面强调NSTEMI 早期诊断及风险评估、早期接受合理治疗的重要性，另一方面强调进一步规范心肌梗死二级预防的重要性。既往研究提示，我国急性心肌梗死患者近半数出院后未按照医嘱坚持服药，且这些患者发生事件风险增加3 倍[13]。这些研究结果提示我国医生不仅要规范心肌梗死出院带药，同时要加强患者宣教，提高患者长期药物依从性。

本研究有一定局限性：首先，本研究利用CAMI注册登记研究单个数据库，研究结论应该在其他大规模数据库中做进一步验证。其次，CAMI 注册登记研究包含全国各地不同层次医院，各医院生物标志物检测方法、参考值范围有所差异，因此未纳入分析。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突