糖尿病视网膜病变中医病因病机研究进展

刘英凯 孟繁硕 司御臣 刘超 刘其林

摘 要：糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）是糖尿病（Dibetesmellitus，DM）常见的微血管并发症之一，也越来越成为各个国家适龄劳动力致盲的最常见的原因[1]。DR属祖国医学消渴目病范畴，自古有“云雾移睛”、“血灌瞳神”的说法。西医认为本病是由于长期高血糖或糖尿病并高血脂、高血压等异常指标对视网膜微血管长期的、慢性的损害，进而出现眼干眼涩、进行性视力障碍为特征的一种眼部疾病。中医在治疗DR方面具有完整的理论体系和丰富的治疗经验，本文就近年中医对糖尿病性视网膜病变病因病机展开综述。

关键词：糖尿病;视网膜病变;中医治疗

一、糖尿病性视网膜病变病名

糖尿病视网膜病变在历代古籍中尚未记载，但对由消渴病引起的目疾有所记述，如见《三消论》：“夫消渴者多变聋盲目疾”。或如《秘传证治要诀》：“三消久之，精血既亏，或目无见”。或如《金匮钩玄》中：“水液既不能渗，泄浸润于外，则阴燥竭而无以自养，故久而多变为聋肓、疮疡、痤痱之类而危殆。现代医家根据疾病发生发展特点将其命名为“消渴目病”，属祖国医学中“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“视惑”、“暴盲”等范畴。如此命名可知悉此目病影响视力甚至致盲主要因为消渴病未得到较好的控制，我们在治疗消渴目病重点在控制血糖，这是与其它眼科疾病不同的地方。

二、糖尿病视网膜病变病因病机

1.病因

本病由消渴病发展而来，两者病因相似，主要由于体质因素、禀赋不足、饮食不节，情志失和，劳欲过度，外感六淫毒邪所致。

（1）体质因素：《临证医案指南·三消》“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津枯热淫而已”。素体阴虚，致使虚火内生，火性炎上，上犯目窍，灼伤目中血络，目睛失养，或阴津亏虚，不能上承目络而成内障。

（2）禀赋不足：自身禀赋不足，脏腑柔弱，精血津液不足易发消渴。《审视瑶函》：“夫目之有血，为养目之源，充和则有生发长养之功而目不病;少有亏滞，目病生矣。”精血津液系五脏六腑之精华，脏腑运化正常目得以视，若脏腑精气不足，精血虚衰，不荣目窍，神光衰微而见视物模糊。

（3）饮食不节：《素问·通评虚实论》曰：“消瘅仆击……肥贵人则膏梁之疾也”。言明过食肥甘厚腻可致脾胃积热内蕴，化燥伤津，而发消渴病，或致脾虚失运，痰湿内生，上蒙清窍，致视物昏朦。

（4）情志失和：《灵枢·五变》曰：“夫柔弱者，……怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，宽皮充肤，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。 《灵枢·百病始生篇》曰：“喜怒不节则伤脏”。说明情志失和傷肝，肝失疏泄，久之化火，消烁阴津而发为消渴。另一方面，气郁化火，肝火上炎，灼伤目络，视物不清。

（5）劳欲过度：《外台秘要·消渴消中》说：“房室过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。劳欲过度，以致肾阴亏损，母病及子，肝肾两虚，精血虚衰，不荣目窍，目睛失养，或肝肾脏腑功能失调，令痰壅风动，上扰清窍而致，损耗阴精，致肾虚精亏，虚火内生，上蒸肺胃，而发为消渴。

（6）外感六淫毒邪：《素问·灵枢》曰：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，徇毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅。”①外感六淫，邪毒内侵，化热生燥，燥热伤阴，诱发消渴病。②外感六淫邪毒侵袭人体，侵袭散膏，脏腑气化功能失常，发为消渴。

2.病机

关于消渴目病的病机认识众说纷纭，大多数医家认为本病因消渴日久，耗伤气阴， 阴津亏虚，不能上乘于目，目窍失养，从而发病，如朱震亨《金匮钩玄》中云：“水液既不能渗，泄浸润于外，则阴燥竭而无以自养，故久而多变为聋肓、疮疡、痤痱之类而危殆”。在《灵枢·本脏》也论述了肝与消瘅的关系如“肝脆则善病消瘅易伤”。说明精血亏虚与肝病是DR形成的重要病机。随着现代医家对DR的不断深入研究，不同医家有着不同看法。刘文峰教授[2]认为，消渴目病的病机是气虚血瘀、痰湿内阻、肝肾阴虚、肝郁生热、血热妄行等因素所致的目络阻滞，失于滋养，而引起内障眼病。仝小林教授[3]认为络脉受损是糖尿病微血管病变的病理基础，其发展过程分为由气及血，由络滞、络瘀到络闭、络损，故要以以活血化瘀通络作为基本原则。张翰文[4]认为，肝郁阴虚证多表现为中期症状，随消渴病病程进展，久病必及肾，水不济火，虚火上炎，灼伤目络，导致血溢脉外;或水不涵木，肾病及肝，肝肾阴虚，精血不足，不能上输，目失濡养均能发为本病。张彦丽[5]认为，肝郁阴虚、湿热内生、痰瘀交阻是消渴变证的根源，肝郁阴虚是消渴发病的内在因素，肝失疏泄是消渴发病的病理机制。肝郁生湿，郁久化热，血热妄行，易造成消渴目病早期出血的症状。朴仁善等[6]认为DR的发生是脏腑虚衰，与肝脏密切相关，是消渴日久，耗伤肾阴，“母病及子”，肝脏失养，肝在窍为目，目睛失养则为目障。综上所述，以肝郁气滞、阴虚燥热为本，血热妄行、痰瘀互结为标是消渴目病病机的主要组成部分。

参考文献：

[1] R.Lee，T.Y.Wong，and C.Sabanayagam，“Epidemiology ofdiabetic retinopathy， diabetic macular edema and relatedvision loss，” Eye and Vision，vol.2，no.1，2015.

[2] 刘文峰，王德惠.刘文峰中医学术思想及临床经验集[M].中国中医药出版社，2016.

[3] 王佳，李青伟，杨映映，等.仝小林防治早期糖尿病视网膜病变经验[J].北京中医药.2017，36（6）：512-515.

[4] 张翰文，石岩.糖尿病视网膜病变中医病机初探[J].辽宁中医药大学学报.2018，20（2）：121-123.

[5] 张彦丽.肝与消渴刍议[J].中医药导报.2009，15（10）：10-12.

[6] 朴仁善，接传红，王建伟，等.从肝脾相关理论论治糖尿病性黄斑水肿[J].中医杂志.2019，60（5）：433-435.