跗骨窦间隙入路内固定治疗跟骨骨折

赵金华，郝金波，罗统富

跟骨骨折主要由垂直纵向暴力损伤所致，临床上多采用外侧L形切口入路手术治疗，该入路术野暴露充分、骨折复位方便，但L形切口拐角处皮缘坏死率和感染率高，甚至会发生内固定物外露，常需二期皮瓣手术治疗。随着微创理念的发展，经跗骨窦间隙入路不仅可以充分暴露距下关节面，而且明显减少了切口皮缘的坏死和感染的发生。2015年10月～2018年10月，我科采用跗骨窦间隙入路内固定治疗45例跟骨骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组45例(48足)，男33例，女12例，年龄20～65岁。均为闭合骨折。骨折Sanders分型：Ⅱ型30例(32足)，Ⅲ型15例(16足)。受伤原因：坠落伤39例(42足)，交通事故伤6例(6足)。合并伤：腰椎骨折4例，骨盆骨折2例。40例肿胀者待肿胀明显消退后，局部皮肤出现皱褶时再行手术，伤后至手术时间4～7 d；5例患者出现张力性水疱，伤后至手术时间9～11 d。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者健侧卧位或俯卧位。在患侧跟骨外侧缘、腓骨尖下1～1.5 cm处，腓骨长短肌腱上缘跗骨窦处做长5～7 cm的横斜弧形切口，切口前缘位于第五跖骨基底部近端，切口后缘位于跟骨结节上缘1.5 cm处。皮下显露腓肠神经，牵开予以保护，于腓骨长短肌腱上缘进入，将腓骨长、短肌牵向跖侧，趾伸肌牵向背侧，此时可暴露跗骨窦脂肪垫，将其钝性分离直至暴露跟距骨关节面。跟骨外侧缘骨膜下锐性分离，显露远端跟骰关节面。骨刀将跟骨外侧壁翻开并行跟骨内翻，清晰显露距下关节和跟骨后关节面。撬拨复位，恢复距下关节面的平整，自跟腱下缘自后向前克氏针临时固定，必要时经跟骨结节钻入斯氏针向下后牵引以恢复跟骨的长度、高度。跟骨后关节面恢复后，以ø 2 mm克氏针将较大蝶块钉在距骨上，维持复位状态。同时挤压跟骨内外侧以恢复跟骨宽度。C臂机透视见Böhler角、Gissane角恢复良好，选用跟骨微创锁定钢板置于跟骨外侧壁，根据“三点原则”，钢板前缘位于跟骰关节面近端，中间位于载距突所对应的外侧，后缘位于跟骨结节处。置入锁定螺钉后再次透视观察跟骨侧位、轴位像，确认骨折复位可、内固定适当。稀释碘伏液、生理盐水冲洗术野，置引流管，逐层缝合切口并加压包扎。

1.3 术后处理抬高患肢，予以消肿、止痛等对症治疗。术后24～48 h引流液<30 ml时拔除引流管。术后第2天适度行足趾、踝关节的背伸和跖屈功能锻炼，术后4周可下地不负重活动，术后8～12周扶拐适当负重行走，20周内禁止完全负重行走。

2 结果

患者均获得随访，时间6～10个月。Böhler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度术后均较术前明显改善(P<0.05)，见表1。骨折复位满意且均愈合，愈合时间2～4个月。无皮缘坏死、感染、内固定松动或断裂等并发症发生，患者腓骨长短肌腱稳定。2例腓肠神经挫伤致足外侧麻木，经营养神经等对症治疗，术后3个月恢复。术后6个月，Maryland足部功能评分66～95分,优34例，良8例，可3例，优良率93.3%。

典型病例见图1～3。

3 讨论

跟骨解剖形态特殊，前小后大，体部骨小梁稀疏，参与足弓后臂的组成，承载全身重量的50%，在垂直纵向压缩应力和剪切应力下易发生骨折，常导致距下关节面塌陷，发生足弓高度降低和Böhler角、Gissane角变小甚至消失，治疗不当可产生平足、足跟疼痛、跛行等后遗症。解剖学特点是跟骨骨折中应用跗骨窦间隙入路的基础，距骨沟、跟骨沟对合形成跗骨窦，其前方为跟距前、中关节，后方为跟距后关节，窦口位于外踝尖前下方并有脂肪垫覆盖。跗骨窦间隙入路手术切口相对较小，保持了全厚皮瓣完整性，组织剥离少，对跟骨外侧血运破坏小，术中可保留跟腓韧带、腓骨肌下支持带等组织，同时仅显露跟骰关节面近端、载距突对应外侧缘、跟骨结节，明显降低术后切口感染、延期愈合、内固定松动或断裂、骨髓炎等并发症的发生率[1-2]，有助于术后早期功能锻炼和足功能恢复，明显缩短骨折愈合时间。本组骨折复位满意且均愈合，术后6个月Maryland足部功能评分优良率为93.3%，临床疗效满意。

表1 手术前后Böhler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度比较

本组手术体会如下：① 当跗骨窦间隙入路无法充分暴露少数复杂的Sanders Ⅲ型骨折时，可将切口向前、后弧形延长至第五跖骨基底部和跟骨结节平行上缘处，将趾短伸肌牵向近侧，腓骨长短肌牵向足底一侧显露骨折断端，同时应选用小而薄的钢板置入。② 术后2例出现腓肠神经挫伤致足外侧麻木，考虑是因跗骨窦间隙入路切口小，在分离软组织、置入钢板时皮肤拉钩牵拉对腓肠神经刺激所致，建议选用克氏针临时固定在周围跗骨上暴露骨折断端。③ 术中需反复透视确认Böhler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度、关节面恢复良好，必要时透视Broden位[3]，否则跟骨高度缩短、宽度增加、距下关节面不平整易致足弓塌陷成创伤性平足，影响足的外形和力学稳定，造成创伤性关节炎而影响正常行走功能。

综上所述，跗骨窦间隙入路内固定治疗跟骨骨折具有手术方法简单、软组织损伤小、术后并发症少等优点，是一种疗效肯定的术式选择。