小切口辅助闭合复位与切开复位内固定治疗胫骨下段骨折的疗效

龙 雨，韦仁杰，覃 炯

传统切开复位内固定治疗胫骨下段骨折术后并发症多，影响功能恢复；小切口辅助闭合复位由于创口小、术后并发症少等优点越来越多地受到关注。2016年9月～2018年3月，我科采用小切口辅助闭合复位与切开复位内固定治疗80例胫骨下段骨折患者，比较两种方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 有明确外伤史，第一诊断为胫骨下段骨折；② 单纯胫骨下端闭合骨折；③ 踝关节肿胀、功能障碍及疼痛；④ 患者均签署知情同意书。排除标准：① 合并全身慢性疾病；② 病理性骨折。本研究纳入80例，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组40例。① 对照组：采用切开复位内固定，男29例，女11例，年龄24～61(44.4±1.6)岁；骨折Weber-ASIF分型：A型15例,B型13例,C型12例；骨折累及关节面25例，未累及关节面15例；伤后至手术时间3～20(8.1±3.3)h。② 观察组：采用小切口辅助闭合复位内固定，男28例，女12例，年龄23～62(45.1±1.9)岁；骨折Weber-ASIF分型：A型16例，B型12例,C型12例；骨折累及关节面24例，未累及关节面16例；伤后至手术时间2～21(7.5±2.6)h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法硬膜外麻醉。① 对照组：患者平卧位，以骨折端为中心，于胫骨内侧或前外侧做长纵向切口，显露胫骨中下段，充分暴露骨折端，复位满意后使用钢板、螺钉予以固定，缝合切口。② 观察组：患者仰卧位，于踝关节前外侧第4跖骨处做4 cm纵向切口，切开皮肤、皮下软组织，逐层分离显露骨折端，手法复位联合点式复位钳复位固定骨折部位。C臂机透视确认骨折复位满意后行克氏针临时固定，置入合适L形锁定钢板。C臂机透视检查钢板位置满意后利用导筒对软组织进行有效保护，置入锁定螺钉固定。完成胫骨固定后从原切口置入合适的腓骨远端解剖钢板，钻孔并拧入螺钉固定。对未累及踝关节面的16例胫骨下段骨折患者经C臂机透视检查骨折复位满意后，行克氏针临时固定，于内踝远端上方2 cm处做3 cm横向切口，切至骨膜，紧贴骨膜表面向近端钝性剥离，置入合适解剖锁定钢板，C臂机透视检查钢板位置合适后置入锁定螺钉固定，合并腓骨骨折处理同前术式。经C臂机透视检查骨折复位及钢板螺钉固定满意后缝合切口。

1.3 术后处理术后2～3 d行踝关节背伸、外展、内收及跖屈活动。术后保持非负重活动4周，术后4～6周开始部分负重活动，12周后根据骨折愈合情况开始完全负重功能锻炼。每周对软组织损伤者进行伤口检查直至愈合。

1.4 观察指标与疗效评价① 术中出血量，手术时间，骨折愈合时间，术后并发症。② 术后6个月采用Johner-Wruhs评分标准评价临床疗效：90～100分为优，81～89分为良，71～80分为可，≤70分为差。

2 结果

患者均获得随访，时间6～18个月。术中出血量、手术时间、骨折愈合时间观察组明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后并发症：观察组切口感染1例，骨折均愈合；对照组切口感染9例，骨折一期未愈合4例，经二期手术植骨后愈合；并发症发生例数观察组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月Johner-Wruhs评分优良率：观察组优30例，良9例，可1例，优良率为97.5%；对照组优20例，良12例，可7例，差1例，优良率为80.0%；两组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1～4。

表1 两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间比较

3 讨论

目前，胫骨下段骨折的首选治疗方案是手术内固定，尽量减少对骨折部位的损伤以及获得良好的生物学内固定效果是其基本治疗原则。切开复位内固定虽然手术视野清楚、解剖复位容易，但切口长、软组织损伤大、骨膜剥离范围大，易发生切口感染、骨不连等并发症。

在C臂机透视下采用小切口辅助闭合复位内固定，通过小切口部分显露骨折端，配合手法牵引、提、摁、撬拨、内外旋等方法达到满意复位，并采用克氏针临时固定，经小切口贴骨面置入钢板固定，可以最大限度地减少对软组织及骨膜的进一步损伤和保持血液供应，以降低术后并发症发生率。术中注意事项：① 尽量避免剥离骨膜，增加骨不连风险；② 注意血管、神经走向避免损伤，尤其近端钢板锁孔钻孔时钻通对侧骨皮质即停；③ 复位后采用克氏针临时固定时要避开置钢板位置；④ C臂机透视动态检查复位情况，保证复位质量。袁景 等[1]在近踝关节处采用小切口辅助闭合复位置入解剖型锁定钢板，对胫骨远端粉碎性骨折疗效良好，但胫骨远端需要完全显露。许多研究[2-5]已报道，小切口辅助闭合复位可成功用于高能量下肢创伤，但小切口辅助闭合复位在胫骨下段骨折治疗中的应用研究并不多见。Sitnik et al[6]研究显示，25%采用微创经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折的患者发生旋转畸形>10°。另有研究[7]证实15%的胫骨下段骨折患者术后发生有症状的腓浅神经损伤，但该类损伤绝大多数是由于术中不恰当的医源性操作所引起。

胫骨远端软组织菲薄，血供较差，不恰当处理易导致切口感染、皮肤坏死甚至截肢[8-9]。骨折时伴有不同程度软组织及血管损伤导致局部水肿，皮肤愈合能力相对下降，手术创伤及术后纤维蛋白溶解会使血液在切口局部聚集，引发局部炎症反应，进一步加剧患肢肿胀[10]，易发生切口愈合不良或感染。本研究中观察组需切开、剥离的组织较对照组少，因此对骨膜的剥离损伤极小，对骨折端血运破坏相对较小，手术时间、术中出血量、骨折愈合时间观察组均明显优于对照组(P<0.05)。术后观察组优良率为97.5%，优于对照组的80.0%(P<0.05)，与许丹 等[11]报道的手术优良率97.29%相近。观察组切口感染1例，对照组切口感染9例、骨折一期未愈合4例，术后并发症发生例数观察组明显少于对照组(P<0.05)。

综上所述，小切口辅助闭合复位内固定治疗胫骨下段骨折可获得满意疗效，且优于切开复位内固定。