腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术治疗UPJO肾积水患儿围术期指标术后并发症及预后的影响

周恩惠

(南京医科大学附属儿童医院泌尿外科， 江苏 南京 210000)

肾积水是泌尿系梗阻引起的一种继发性表现，最常见的原因是肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)[1]。UPJO的发病原因分为先天性和继发性两大类，前者是由于在生长发育过程中肾盂和输尿管交界处出现狭窄或者部分血管、神经对输尿管连接部造成压迫，后者主要指发炎、结石、肿瘤等因素造成的梗阻，而长时间梗阻的形成是导致肾积水的重要因素，严重者甚至会导致整个肾脏形态发生异常改变，从而影响肾脏功能[2,3]。目前手术治疗仍是治疗肾积水的有效方法，以肾盂成形术为代表，在微创技术应用前多采用开放式手术，具有较高的成功率[4]。但是该手术对机体造成的创伤较大，患儿术后恢复慢。腹腔镜技术目前已在外科手术中广泛应用，包括泌尿外科，且在肾积水治疗中的效果已得到泌尿外科医师的认可[5]。本院将腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术(laparoscopic dismembered pyeloplasty，LDP)用于UPJO肾积水患儿治疗，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：便利抽样法选择本院2016年9月至2019年9月诊治的190例UPJO肾积水患儿，进行回顾性分析，按照手术方式分为研究组(106例)和对照组(84例)，其中研究组患儿男/女为72/34例；年龄6个月至3岁，平均(1.85±0.62)岁；手术部位：左侧74例，右侧26例，双侧6例。对照组患儿男/女为58/26例；年龄9个月至3岁，平均(1.92±0.68)岁；手术部位：左侧58例，右侧20例，双侧6例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

图1 离断输尿管图2缝合输尿管和肾盂下角图3留置引流管

1.2纳入和排除标准：纳入标准：①经影像学检查确诊；②保守治疗无效，均在本院进行手术治疗；③均无弥漫性腹膜炎伴肠梗阻、腹部疝等腹腔镜手术禁忌症；④均为先天性UPJO；⑤患儿家属知情同意，符合本院伦理委员会标准。排除标准：①因各种原因退出本次研究者；②后续随访期间失访患儿；③凝血功能障碍患儿；④肝肺等组织器官病变者。

1.3治疗方法:两组患儿术前均进行常规检查，把握手术指征，术晨给予常规清洁灌肠。研究组患儿给予LDP(见图1～3)：患儿全麻并调整体位为健侧卧位，患侧朝上，常规消毒铺巾后，在其脐缘做1cm切口置入气腹针，建立人工气腹(设定压力为8～12mmHg)，另在腋前线平脐部位、锁骨中线肋缘下方部位做手术切口，经上述切口置入器械。于患侧结肠旁打开后腹膜并将结肠推移至内侧，充分显露肾区手术部位，逐层打开分离肾周筋膜、脂肪，充分游离显露肾盂和输尿管上段。根据患儿肾盂积水范围适当裁剪肾盂并切除输尿管梗阻部位，裁剪时应注意保留肾盂内存，使其与输尿管处于似断非断状态，纵行裁剪输尿管，以超过梗阻部位1cm左右为标准，将输尿管最低处与肾盂下角缝合，然后彻底剪断多余的输尿管和肾盂，缝合肾盂开口、输尿管肾盂吻合口后壁，置入输尿管支架，一段从吻合口前壁进入，直至膀胱，另一端放于肾盂，间断缝合吻合口前壁，常规放置引流管，放出气腹，关闭切口。对照组：给予开放肾盂成形术。术前准备和麻醉同研究组，在患儿中上腹做横向切口，经腹膜外入路，逐层切开皮肤、皮下组织以及肾周脂肪，探查肾、肾盂、肾盂输尿管连接部位等，肾盂裁剪以及吻合口等方面处理同研究组。然后常规缝合肾盂开口，留置引流管，冲洗腹腔并止血，关腹。两组患儿术后均给予相同的抗生素预防感染、对症营养支持治疗以及伤口护理，定期复查血尿常规等生化体征，且保持围术期护理的一致性。

1.4观察指标：①围术期指标：观察并记录患儿手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后镇痛剂用量。②术后并发症：统计两组患儿术后疼痛、尿外渗、切口感染、发热等并发症发生情况。③肾形态：采用三维超声诊断仪检测患儿肾脏形态，包括肾实质厚度和肾脏体积。检测时间为术前、术后3个月以及术后半年。④肾功能：术前、术后3个月以及术后半年采用肾脏核素动态显像(日本产TOSHIBAGCA-7200A/DH型SPECT仪)检测双侧肾脏肾小球滤过率(GFR)，同期抽取患儿静脉血，采用全自动生化分析仪(迈瑞Mindray公司，型号为BS-220)检测患儿血肌酐(Scr)水平。

2 结 果

2.1两组围手术期指标比较：研究组患儿手术时间多于对照组，术中出血量、住院时间以及镇痛剂用量均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标对比

2.2两组术后并发症比较：研究组患儿术后并发症总发生率为5.66%，显著低于对照组的19.05%(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症对比n(%)

2.3两组术后肾形态比较：与术前相比，两组患儿术后肾实质厚度均升高，肾体积均降低，且术后3个月研究组升高或降低幅度高于对照组(P<0.05)，但术后半年两组比较无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后肾形态对比

2.4两组术后肾功能比较：与术前相比，两组患儿术后GFR均升高，Scr水平均降低，且术后3个月研究组升高或降低幅度高于对照组(P<0.05)，但术后半年两组比较无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后肾功能对比

3 讨 论

UPJO的发生会影响人体分泌的尿液不能顺利从泌尿系统中排空，潴留在肾盂中，从而形成肾积水。研究显示60%以上的肾积水患儿发病原因是UPJO[6]。肾积水的形成会导致患儿出现尿路感染、肾萎缩，对患儿肾脏的生长发育以及正常功能造成严重影响。目前随着肾盂静脉造影、肾动态显像等影像学技术的发展，肾积水患儿确诊率逐渐攀升[7]。临床认为及时诊治对于肾积水患儿症状改善、肾功能恢复至关重要。手术治疗作为临床首选方法，既往多采用传统的开放离断式肾盂成形术，手术成功率高，且可较好的改善患儿肾功能。但该术式因操作造成的创伤较大，不利于患儿恢复以及预后，导致患儿家属接受度较低[8]。因此，临床还需优化手术治疗方法，降低手术创伤程度。

微创技术，顾名思义，相比于开放手术，对机体的损伤更小，腹腔镜技术在泌尿外科的应用也越来越广泛。腹腔镜离断式肾盂成形术现已发展成具有完整手术操作流程的方法，刘树瀚[9]等研究显示该术式与开放离断式肾盂成形术比较对患儿创伤和痛苦更小，切口相对更为美观，且成功率相当。任祥斌[10]等研究显示对巨大肾积水和非巨大肾积水两种患儿均行该微创手术治疗，得出该术式治疗巨大肾积水安全有效。翟振兴[11]等将其应用于UPJO患者治疗中，也得出该术式可取得与开放手术相类似的治疗效果。本院在积累腹腔镜技术治疗经验的基础上，逐渐将该术式应用于UPJO引起的肾积水治疗中，结果显示研究组患儿手术时间长于对照组，其他围术期指标均优于对照组，提示LDP术可减少手术创伤，促进术后恢复。LDP术的切口比开放手术小，更利于术后恢复；该术式经腹腔入路，具有较为清晰的解剖结构和层次，使术者能够较为精确的修剪肾盂以及进行输尿管的吻合，保证吻合处呈漏斗状，从而方便尿液的引流和排空。手术时间作为评估手术治疗的其中一项重要指标，而部分临床实践表明腹腔镜手术时间低于开放手术[12]，与本研究结果不相符，考虑其原因可能与术者对于腹腔镜操作技术的熟练度、扶镜助手与术者的配合度等因素有关。

多项研究表明术后并发症与治疗效果以及患儿术后康复进程密切相关，对于肾盂成形术而言，并发症多与术者的吻合技术有关，若操作不当或者熟练度不够，可对输尿管形态、吻合部位血液供应等产生影响，从而引发尿漏、UPJO再狭窄等；同时手术创伤大、时间长、患儿免疫力低等均会增加感染的风险[13]。本研究显示研究组患儿术后并发症发生率明显低于对照组，提示该术式可降低患儿术后并发症发生风险。手术操作需为患儿提供较为充分的操作视野，开放式手术往往切口大、分离暴露组织多，且手术器械容易对周围正常组织造成一定程度的损伤，增加感染、术后疼痛等并发症发生率。而腹腔镜技术可较好的避免上述缺点，降低并发症发生率。肾形态以及肾功能均可作为患儿预后评估指标，本研究显示与术前相比，两组患儿术后半年肾实质厚度、肾小球滤过率(GFR)均升高，肾体积、血肌酐(Scr)水平均降低，且术后3个月研究组升高或降低幅度高于对照组，但术后两组比较无统计学意义，提示腹腔镜离断式肾盂成形术与开放手术治疗效果相当，均可较好的恢复肾形态以及肾功能，但前者患儿恢复更快。腹腔镜技术的应用可使患儿手术操作视野更为清晰，有利于术者术中对于腹腔内部环境、肾盂以及输尿管梗阻部位等部位的精确掌握；经腹腔途径可使腹腔镜操作空间更大，使术者可以在水平面上充分游离肾盂和输尿管，并进行裁剪和吻合等操作，提高吻合精确度，更好的去除梗阻，消除肾积水，从而促进肾脏形态和肾功能的恢复。通过本组患者治疗，发现经腹膜后入路更为容易显露肾盂，有利于直接进行肾盂输尿管连接梗阻部位的分离，避免对腹内正常组织器官的损害；儿童肾盂部位较成年人空间更为狭小，腹腔镜的使用可帮助术者变换不同角度，与开放手术相比术者盲区更少，同时腹腔镜还具有放大的功能，可使术者视野更为清晰。因此LDP术较开放式手术操作更为精确。

综上所述，LDP术治疗UPJO肾积水患儿安全有效，可减少术中出血以及术后并发症，促进术后肾脏形态、肾功能恢复，改善预后。但本次研究中，围术期相关指标还可能受术者操作经验、患儿自身体质等因素影响，后期仍有待于增加多中心研究数据，以验证结果的准确性。