尼可地尔治疗急性冠脉综合征的疗效及对冠脉微循环血清炎症指标的影响

王亚红， 肖红艳 ， 彭 齐

(武汉亚洲心脏病医院心外科, 湖北 武汉 430000)

ACS是一种临床常见病，典型临床特征是急性心肌缺血，包括NSTEMI(ST 段抬高心肌梗死)、STEMI(急性ST段抬高心肌梗死)、UAP(不稳定心绞痛)等[1]。对复杂病变及多支病变患者需CABG治疗，可有效改善心肌供血，降低ACS死亡率，但患者CABG术后极易发生冠脉微循环障碍，且存在不同程度炎症反应，不利于机体康复[2]。尼可地尔是首个钾通道开放药物，具有扩张血管双重活性、开放ATP(钾离子通道)、增加冠脉血流量、减轻心脏负荷的作用[3]。基于此，本文为进一步探究尼可地尔治疗急性冠脉综合征的疗效及对冠脉微循环、血清炎症指标的影响，回顾性研究本院2018年1月至2019年12月收治的86例ACS患者，具体如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:医院伦理委员会已批准本项研究，选定本院2018年1月至2019年12月收治的86例ACS患者，随机数字表法分组(每组43例)。尼可地尔组：女19例、男24例；年龄在45～78岁，平均(61.31±4.55)岁；疾病类型：13例NSTEMI、17例STEMI、13例UAP；合并症：15例糖尿病、28例高血压；有无吸烟史：35例有、8例无；BMI(体质量指数)是20～26kg/m2，平均(23.16±0.64)kg/m2。基础治疗组：女20例、男23例；年龄在46～77岁，平均(61.33±4.51)岁；疾病类型：15例NSTEMI、16例STEMI、12例UAP；合并症：17例糖尿病、26例高血压；有无吸烟史：33例有、10例无；BMI是21～26kg/m2，平均(23.18±0.62)kg/m2。两组相比P>0.05，可比较。诊断标准：均符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[4]中对“ACS”诊断标准。均经冠状动脉造影检查确诊。纳入标准：①年龄在18周岁以上,性别不限。②均为首次发病。③临床资料真实、完整。④患者家属均已签署与本项研究有关的知情同意书。排除标准：①既往存在CABG手术史者。②合并病毒性心肌炎等疾病者。③合并重度贫血、营养不良、电解质紊乱者。④存在抗血小板、抗凝禁忌者。⑤对本文涉及药物过敏者。⑥可疑主动脉夹层者。⑦存在认知、精神、心理障碍者。⑧合并恶性肿瘤者。⑨未开展研究前接受过对症治疗者。⑩中途从本项研究退出者。

1.2方法:基础治疗组：所有患者入院后均给予抗缺血、调脂、降糖、降压等基础治疗，病情稳定后实施CABG手术治疗。尼可地尔组：在基础治疗组治疗基础上，于CABG术前给予尼可地尔(规格：5mg*100片；注册证号H20160540；生产厂家：日本Chugai Pharmaceutical Co., Ltd.)，口服，每次5mg，每日3次；术后继续口服尼可地尔，每次5mg，每日3次，共计用药4周。

1.3观察指标与判定标准:治疗4周后，对比两组TIMI血流分级、冠脉微循环、血清炎症指标、不良反应发生情况。①TIMI血流分级具体判定标准[5]：病变部位无对比剂通过，闭塞远端血管无血流灌注为0级。病变血管无对比剂通过，血管充盈但不完全为I级。对比剂通过病变血管，病变血管充盈，临近血管的速度减慢，至少3个远端病变血管完全充盈为Ⅱ级。对比剂从病变血管通过且充盈完全，3个心动周期远端血管即可完全充盈为Ⅲ级。②冠脉微循环：冠脉最大充血状态下，测量Pd(压力)，向冠状动脉内利用导管快速注射室温0.9%氯化钠溶液3mL，以热稀释法测量Tmn(平均传导时间)。IMR(冠脉微循环阻力系数)=Pd×Tmn[6]。③血清炎症指标：治疗前、治疗3d后抽取所有患者3mL外周静脉血，以3000r/min速率、13.5cm离心半径离心处理10min，分离血清，以ELISA(酶联免疫吸附法)检测hs-CRP(超敏C反应蛋白)、TNF-a(肿瘤坏死因子-a)、IL-6(白细胞介素-6)。④不良反应：统计所有患者用药期间心悸、胃肠道反应、头胀痛、头晕发生率。

2 结 果

2.1TIMI血流分级两组比较结果:治疗前两组TIMI分级比较P>0.05；治疗4周后尼可地尔组TIMI分级明显优于基础治疗组，P<0.05，见表1。

表1 TIMI血流分级两组比较结果n(%)

2.2冠脉微循环两组比较结果:治疗前两组IMR比较P>0.05；尼可地尔组治疗4周后IMR明显低于基础治疗组，P<0.05，见表2。

2.3血清炎症指标两组比较结果:治疗前两组血清炎症指标比较P>0.05；尼可地尔组治疗4周后血清IL-6、hs-CRP、TNF-a含量明显低于基础治疗组，P<0.05，见表3。

表2 冠脉微循环两组比较结果

表3 血清炎症指标两组比较结果

2.4不良反应发生情况两组比较结果:尼可地尔组不良反应发生率(9.30%)与基础治疗组(6.98%)比较，P>0.05，见表4。

表4 不良反应发生情况两组比较结果n(%)

3 讨 论

ACS是一种发生率、致死率较高的心血管疾病，具有起病急骤、病情发展迅速、死亡率高等特点，是导致我国老年人群死亡的重要原因[7]。临床有研究表明[8]：血液高凝状态、既往心肌梗死病史、血流动力学不稳定、动脉夹层、血栓栓塞等均为ACS的临床高危因素。据不完全统计[9]：目前，我国ACS发生率高达69%。早期开通靶血管是当前临床治疗ACS的主要手段，以CABG手术为代表。CABG手术可有效挽救濒死心肌，改善心肌微循环，缩小心肌梗死面积，最大限度降低ACS死亡率。但CABG手术成功并不意味着冠状动脉完全再通，CABG术后心肌损伤、血管内皮细胞水肿、微循环灌注不良、微血管痉挛、炎症反应等问题逐渐受到临床医师的高度重视与关注。

既往有研究表明[10]：TIMI分级≦I级的患者，即可判定为无复流，出现无复流的患者多为预后不良，心肌细胞受损，冠脉微循环障碍，因此如何改善ACS患者CABG术后TIMI分级对于改善患者预后至关重要。本研究示：治疗4周后尼可地尔组TIMI分级明显优于基础治疗组，尼可地尔组治疗4周后IMR明显低于基础治疗组，P<0.05。提示ACS患者CABG术后给予尼可地尔，可有效降低冠脉微循环阻力，改善冠脉血流分级。分析如下：尼可地尔具有血管扩张、开放K+-ATP通道的作用，促进、诱导血管平滑肌上的K+-ATP通道开放，线粒体膜去极化，抑制Ca2+内流，减少钙超载，降低细胞中Ca2+浓度，促进线粒体功能恢复，加快腺苷三磷酸分泌、生成，尽可能减轻由于缺血对机体造成的损伤。尼可地尔通过抑制Ca2+内流，可扩张冠状动脉微血管，减轻血管痉挛，降低微血管阻力，改善TIMI分级。另外，尼可地尔代谢产生的NO(一氧化氮)，对鸟苷酸环化酶具有一定的激活作用，增加狭窄血管血流量，有效对抗冠脉血管痉挛，改善冠脉血流。

薛国华[11]等学者认为，缺血心肌CABG术后由于再灌注，短期内大量的自由基会突然释放，导致钙超载或降低钙收缩蛋白的反应性，引发一系列炎症反应。TNF-a参与了ACS疾病发生、发展中，血清TNF-a含量与ACS患者病情严重程度呈正相关性。hs-CRP是反映机体炎症反应的重要指标，IL-6可反映板块炎症、破裂的可能性，当心肌细胞受损，血清hs-CRP、IL-6含量会迅速升高。本研究示：尼可地尔组治疗4周后IL-6、hs-CRP、TNF-a指标均明显低于基础治疗组，P<0.05。提示尼可地尔可有效抑制ACS患者CABG术后炎症介质释放。分析如下：尼可地尔可激活中性粒细胞，抑制嗜中性粒细胞聚集，防止微血管堵塞，增加内源性NO释放量，有效减轻钙超载，有效清除自由基，促进血管内皮功能修复，减轻氧化应激程度，改善心肌细胞代谢，最终达到减轻血管炎症反应的作用和目的。本研究示：尼可地尔组不良反应发生率(9.30%)与基础治疗组(6.98%)比较，P>0.05。提示ACS患者CABG术后给予尼可地尔，不良反应发生率无显著增高。心悸、胃肠道反应、头胀痛、头晕均为尼可地尔常见的不良反应，出现上述不良反应，不必过于担心，停药后即可自行恢复。

综上所述：尼可地尔可有效改善ACS患者冠脉微循环、TIMI分级，减轻炎症反应，且不良反应较少，临床应用价值较高，值得作为ACS患者CABG术后理想的治疗药物。