重复经颅磁刺激联合感觉统合、认知训练在高功能孤独症患儿中的应用探讨

李杰，吴野，李新剑，仇爱珍，鲍克秀，孟露露，倪娜，王亚，王妍

儿童孤独症属广泛性发育障碍的代表性疾病，起病于3岁以前，其临床特征主要表现为不同程度的兴趣狭窄、人际交往障碍、行为方式刻板、智力低下及认知障碍等，严重影响患儿日后的生活及学习[1]。高功能孤独症是指智力商数（IQ）≥70 的儿童孤独症，患儿往往具有正常的智商，早期给予积极干预与系统训练可有望促其回归主流。感觉统合训练是近年来治疗儿童感觉统合失调的一种常用方法，有研究[2]显示，感觉统合训练联合其他康复训练可促进儿童孤独症临床症状改善。认知训练是孤独症儿童康复治疗的另一常见措施，其在促进患儿注意力及短时记忆能力等方面具有一定效果[3]。感觉统合联合认知功能训练可促进学习障碍儿童的行为及情绪障碍改善[4]，但此二者联合在高功能孤独症患儿中的应用效果尚有进步空间。重复经颅磁刺激是一种非侵入式治疗手段，其可改变脑皮层神经元兴奋性，已逐渐应用于精神及神经康复领域的治疗中，有研究[3]显示，给予孤独症谱系障碍儿童低频重复经颅磁刺激可改善其注意力、语言能力，减少刻板或过激行为等。基于此，本院特给予高功能孤独症患儿重复经颅磁刺激联合感觉统合、认知训练治疗，探讨其应用效果，旨在为提高临床疗效提供更加可行的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年8 月～2018 年9 月本院收治的85例高功能孤独症患儿。纳入标准：符合美国精神障碍诊断与统计手册第5 版（DSM-Ⅴ）中孤独症诊断标准[6]，且IQ≥70；年龄＜12 岁；右利手；心脑电图正常；监护人知情且自愿参与。排除标准：伴有严重躯体及神经系统疾病者；伴有其他严重精神疾病者；学习障碍、听力及言语缺陷者；近期服用过抗精神药物者或经过正规结构化统合训练者；近期接受过治疗者；精神发育迟滞者。采用随机数字表法将85 例高功能孤独症患儿分为研究组（43 例）与对照组（42例）。其中研究组男36例，女7例；年龄2～11岁，平均（6.35±1.47）岁；身高82.25～154.38 cm，平均（119.27±15.26）cm；体 重10.13～45.46 kg，平 均（30.96±5.71）kg；IQ70～105，平均（92.26±7.13）；病程1～3年，平均（2.04±0.35）年。对照组男34例，女8 例；年龄2～10 岁，平均（6.26±1.34）岁；身高82.19～149.05 cm，平均（116.94±14.18）cm；体重10.16～40.85 kg，平均（29.97±5.63）kg；IQ71～106，平均（93.18±7.06）；病程1～4年，平均（2.15±0.31）年。2 组患儿一般资料差异无统计学意义（P>0.05），且本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予感觉统合、认知训练。①感觉统合训练：针对听觉、视觉、触觉、本体、前庭等领域进行活动训练，训练器具主要包括滑板、滑梯、跳床、滚筒、吊缆、平衡木（台）、晃动独木桥、羊角球、趴地推球、大龙球及按摩球、平衡触觉板等，2 次/d（上午、下午各1次），60 min/次，持续6个月，训练过程中需避免过度刺激患儿感觉统合中的敏感部位，而多刺激感觉统合中迟钝部位，并对有进步的地方及时予以表扬及鼓励。②认知训练：采用中央教育科学研究所研发的3.3.3系列智能学具进行训练，包括学具操作训练3个等级、符号转换训练3个等级及社交故事系列、图阵观察训练，25 min/次，5次/周，持续6个月。

研究组在对照组治疗基础上，另给予重复经颅磁刺激治疗。采用英国Magstim 公司生产的Rapid2 型重复经颅磁刺激仪，患儿取端坐位，将“8”字形线圈中心放于其颞部皮层，并通过仪器的肌电放大器在对侧的手部鱼际肌记录运动诱发电位（MEP），调整刺激部位及刺激量至10次刺激中有5次及以上诱发的MEP波幅>50 μV，则此时刺激输出量为运动阈值（MT）；治疗时患儿取仰卧位，设置治疗参数为刺激强度90%MT、频率1 Hz、刺激背外侧前额叶皮层（DLPFC），400个磁脉冲/次，且每10个磁脉冲间隔20 s，5次/周（周一至周五），连续4周为1个疗程，休息2 d后开始下一个疗程，持续治疗6个疗程（前2个疗程刺激左侧DLPFC，中间2个疗程刺激右侧DLPFC，后2个疗程刺激双侧DLPFC）。

质量控制：测试人员均接受专业的培训、熟悉并掌握各种测试方法，由共同生活半年以上的监护人对患儿在安静及无干扰环境下进行测试，且治疗前后的测评均由同一评定者执行。

1.3 观察指标

1.3.1 儿童孤独症评定量表（childhood Autism rating scale,CARS）[7]评分 2 组均于治疗前后进行测评。CARS 量表包括人际关系、模仿词和动作、情感反应、躯体运用能力、与非生命物体关系、对环境变化的适应、视觉反应、听觉反应、近处感觉反应、焦虑反应、语言交流、非语言交流、活动很大、智力功能及总的印象共15 个项目，均按1～4 级评分，1 分表示正常，4 分表示严重异常，总分为60分，分数越高，则孤独症越严重。

1.3.2 感觉统合评定量表[8]评分 2 组均于治疗前后进行测评。感觉统合评定量表有58个问题，包括前庭失衡（14题）、触觉防御（21题）、本体感觉（12题）、学习能力（8题）及大年龄（10岁以上）特殊问题（3题）共5个方面，均按“从不”、“很少”、“有时候”、“常常”、“总是如此”5级评分，其中“从不”为5分，“总是如此”为1 分，得出总分后将各项原始分换算成标准T 分数，标准分<40分但>30分为有此项轻度失调，标准分≤30分但>20分为中度失调，标准分≤20分为重度失调。

1.3.3 孤独症治疗评估量表（Autism treatment evaluation checklist,ATEC）[9]评分 2组均于治疗前后进行测评。ATEC量表包括语言（14题）、社交（20题）、知觉（18题）及行为（25题）共4个项目，语言、社交及知觉均按0～2级评分，行为按0～3级评分，量表总分为179分，分数越高，则症状越严重。

1.3.4 不良事件发生情况 观察2组治疗期间不良事件发生情况，如一过性头痛、恶心、便秘等，统计总不良事件发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患儿CARS评分比较

治疗后，2 组患儿CARS 评分均明显低于治疗前（P<0.05），研究组患儿CARS评分明显低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 2 组患儿CARS 评分比较(分,±s)

表1 2 组患儿CARS 评分比较(分,±s)

组别对照组研究组t 值P值例数42 43治疗前39.68±2.14 39.72±2.17 0.086 0.932治疗后30.16±1.25 24.75±1.32 19.393 0.000 t 值24.894 38.648 P值0.000 0.000- -- -

2.2 2组患儿感觉统合评定量表评分比较

治疗后，2 组患儿感觉统合评定量表中前庭失衡、触觉防御、本体感觉、学习能力评分均明显高于治疗前（P<0.05），研究组患儿感觉统合评定量表各项评分均明显高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 2 组患儿感觉统合评定量表评分比较(分,±s)

表2 2 组患儿感觉统合评定量表评分比较(分,±s)

注：与治疗前比较，①P<0.05

2.3 2组患儿ATEC评分比较

治疗后，2 组患者ATEC 评分均明显低于治疗前（P<0.05），研究组患儿ATEC评分明显低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 2 组患儿ATEC 评分比较(分,±s)

表3 2 组患儿ATEC 评分比较(分,±s)

组别对照组研究组t 值P值例数42 43治疗前106.81±25.34 105.69±24.78 0.206 0.837治疗后61.93±12.57 50.12±11.86 4.456 0.000 t 值10.283 13.264 P值0.000 0.000- -- -

2.4 2组患儿不良事件发生情况比较

治疗期间，研究组出现1 例一过性头痛，无恶心、便秘等发生，总不良事件发生率为2.33%（1/43）；对照组均无一过性头痛、恶心、便秘等发生，总不良事件发生率为0.00%（0/42）；研究组总不良事件发生率与对照组比较差异无统计学意义（P=0.991）。

3 讨论

虽然高功能孤独症患儿智商正常或是边缘智商，但其大脑神经发育缺陷仍可导致语言、社会交往、行为、情感等障碍，影响他们融入主流社会[10]。另因该病病因复杂、病理机制尚不清楚，目前尚无行之有效的治疗方法，因此，早期发现并早期开展系统化且持久性的教育训练是首选治疗方式。感觉统合训练、行为干预及认知训练等是常见的康复训练措施，对促进高功能孤独症患儿病情改善具有积极作用，但近期预后仍不十分乐观[11]。因此，需积极探索更加有效的治疗方式。

本研究结果发现，研究组治疗后CARS 评分明显低于治疗前及对照组（P<0.05），ATEC评分明显低于治疗前及对照组（P<0.05），提示重复经颅磁刺激联合感觉统合、认知训练可明显促进高功能孤独症患儿临床症状改善，提高其语言、感知觉、社交、反应、行为等能力，疗效明显。感觉统合训练利用滑板、滚筒、跳床、平衡台、按摩球等多种器材而设立刺激触觉、本体感、前庭等的运动项目对患儿进行训练，可控制感觉讯息输入，并打开通往神经系统的通路，从而可帮助患儿调整各感觉器官敏感度，使其能够统合此类感觉，进而促进脑神经的生理发展，改善脑功能，起到改善孤独症患儿运动协调及感知觉功能等目的[12-13]。认知训练采用3.3.3系列智能学具，通过实物题型进行视知觉及统合能力训练，需要眼睛、手及大脑的参与，可增强患儿协调能力、注意力，并可增强患儿大脑对突然闪现的图像符号或数字的敏感性、提高社会适应能力等[14]。经感觉统合与认知训练后，患儿对周围环境的适应能力、身体运动能力、语言功能及表达能力均得以明显改善，但其在日常生活自理能力及刻板行为等方面的作用尚需进一步加强。重复经颅磁刺激是一种无创的神经调控技术，其通过磁场刺激脑组织并在脑内产生感应电流而改变脑皮层内神经回路电活动[15]。经颅磁刺激在脑内产生感应电流，可刺激神经元，干扰及抑制异常脑电活动，使大脑内相应神经递质产生改变，对促进患儿认知、语言、动作模仿及共情方面具有积极效果。另额叶脑区是精神及思维的主要活动场所，负责信息的理解加工及情绪、行为的控制。对背外侧前额叶进行重复经颅磁刺激，可有效降低孤独症患儿前额叶脑区过度的Gamma振荡脑电活动，并增加抑制性神经递质，从而恢复大脑皮层的兴奋/抑制平衡，有利于改善患儿情绪及行为控制、增加理解能力等[16-17]。此外，经颅磁刺激产生的感应电场可促进神经细胞及神经纤维的生长发育，提升神经细胞功能，对改善患儿运动及生活能力具有积极作用。因此，重复经颅磁刺激不仅可增强感觉统合训练与认知训练对患儿自我调节能力、认知及情绪控制等方面的改善作用，且可有效促进其刻板行为及生活自理能力改善，增强治疗效果。

本研究结果还发现，研究组治疗后感觉统合评定量表中前庭失衡、触觉防御、本体感觉、学习能力评分均明显高于治疗前及对照组（P<0.05），提示重复经颅磁刺激联合感觉统合、认知训练可明显促进高功能孤独症患儿听觉、视觉、触觉、前庭及本体感等感觉失调的改善。孤独症患儿常存在感觉统合失调的情况，本研究中，对患儿实施感觉统合训练，其通过各种运动项目而实现对听觉、视觉、触觉等多种感受器的刺激，本体感觉与神经的多次磨合、协调，促使其感觉处理能力恢复，对感觉信息进行处理并对身体内外知觉作出反应，改善听觉、视觉、触觉等障碍[18]。有研究[19]显示，感觉统合训练可促进高功能孤独症谱系障碍共病注意缺陷多动障碍患儿感觉、运动等改善。另通过对患儿进行认知训练，可促进其学习能力提高。此外，采用重复经颅磁刺激对患儿前额叶脑区进行刺激，通过调节神经元抑制/兴奋，可明显促进其潜意识、注意力等改善，提高学习能力[20]。因此，重复经颅磁刺激联合感觉统合、认知训练在改善高功能孤独症患儿感觉统合失调方面具有积极作用。

此外，本研究结果还发现，治疗期间，除研究组有1 例出现一过性头痛外，其余均无不良事件发生，研究组总不良事件发生率与对照组比较差异无统计学意义(P=0.991)，提示重复经颅磁刺激联合感觉统合、认知训练安全性良好。

综上，对高功能孤独症患儿实施重复经颅磁刺激联合感觉统合、认知训练治疗，与仅用感觉统分、认知训练比较，可进一步促进临床症状减轻，改善感觉统合失调情况，效果明显，且安全性好，可推广应用于临床治疗中。