急性脑梗死患者高血压、糖尿病与同型半胱氨酸及动脉内膜中膜厚度的关系

雷俊杰，冯可可，莫志怀，王俊峰

脑梗死有多种危险因素，包括高血压、糖尿病、动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）、高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血症等[1]。颈动脉内膜中膜厚度（intima media thick，IMT）是反映早期AS 的指标之一[2]。本研究拟探讨高血压、糖尿病与Hcy 及IMT在脑梗死患者中的关系及差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015 年5 月至2016 年2 月在我科住院治疗的急性脑梗死患者348例。年龄18～80岁，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中脑梗死的诊断标准[3]。按是否合并糖尿病、高血压，分为A 组（急性脑梗死）18 例，B 组（急性脑梗死合并高血压）188 例，C 组（急性脑梗死合并糖尿病）74 例，D组（急性脑梗死合并高血压、糖尿病）68例。

1.2 方法

记录各组患者的年龄、性别、吸烟史、酗酒史等临床资料。患者均于入院后次日空腹抽血，采用全自动生化仪测定血脂、血糖、肝肾功能等；采用美国雅培公司的AXSYM 全自动免疫分析仪及配套试剂盒测定血清Hcy；采用西门子ACUSON 128XP/10c 彩色超声显像仪完成颈动脉血管超声检查，记录颈动脉IMT。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般临床资料比较

本组患者中，高血压发生率为73.6%，糖尿病发生率为40.8%。各组的年龄及是否饮酒人数差异有统计学意义（P＜0.05），性别、吸烟、尿肌酐（urine creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT） 、甘 油 三 酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 各组Hcy及IMT比较

各组Hcy 水平及IMT 差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组的Hcy 高于A 组（P=0.007）和C 组（P=0.044）；A 组的IMT 低于B 组（P=0.027）和D 组（P=0.034），但高于C组（P=0.042），见表2。

3 讨论

在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%[4]，60%～70%存在糖代谢异常或糖尿病[5,6]。本研究中，高血压发生率为73.6%，糖尿病发生率为40.8%，与上述研究一致。HHcy也是心脑血管疾病的独立危险因素[7,8]。当高血压合并HHcy 时，脑卒中风险显著增高[9]。Granham 等[10]研究发现Hcy和高血压的协同作用导致脑血管疾病的风险远远高于HHcy与高胆固醇血症或吸烟联合作用的风险。降低高血压患者的Hcy水平，可以显著降低这类患者首次卒中发生的风险[11]。本研究发现B组患者较A组及C组的Hcy高，提示脑梗死合并高血压时，Hcy水平更高，与上述研究一致。其原因可能是Hcy 通过氧化应激作用破坏内皮细胞一氧化氮的合成，增加非对称性二甲基精氨酸和过氧化物的产生，使扩血管物质减少，缩血管物质增加，总外周血管阻力增加[12]。

表1 各组患者一般资料比较（±s或[例(%)]）

表1 各组患者一般资料比较（±s或[例(%)]）

组别A组B组C组D组F/χ2值P值例数18 188 74 68年龄/岁57.9±12.3 63.2±11.9 61.4±11.3 64.1±10.9 4.361 0.005男/女11/7 125/63 54/20 68/37 5.679 0.128吸烟16(88.9)75(39.9)54(80.0)27(39.7)2.838 0.417饮酒15(83.3)37(19.7)34(45.9)13(19.1)10.425 0.015 Cr/(μmol/L)75.2±19.5 86.2±70.9 71.8±16.1 82.1±54.5 0.845 0.470 UA/(μmol/L)327.3±103.7 336.7±109.4 346.6±142.2 314.6±97.5 0.852 0.466

组别A组B组C组D组F值P值ALT/(U/L)17.7±9.4 19.5±14.7 21.3±13.0 23.4±23.9 2.001 0.114 TG/(mmol/L)1.5±0.8 1.7±1.0 2.2±2.1 1.7±1.1 2.919 0.054 TC/(mmol/L)4.9±1.1 5.3±1.2 5.1±1.2 5.4±1.4 2.120 0.097 LDL-C/(mmol/L)3.1±0.9 3.3±0.9 3.1±0.9 3.41 1.932 0.124 HDL-C/(mmol/L)1.2±0.3 1.2±0.3 1.2±0.3 1.2±0.4 0.734 0.532

表2 各组Hcy及IMT比较（±s）

表2 各组Hcy及IMT比较（±s）

组别A组B组C组D组F值P值例数18 188 74 68 Hcy/(μmol/L)12.90±4.80 15.54±8.03 12.14±6.50 13.90±6.65 3.414 0.018 IMT/mm 1.54±0.93 1.67±0.86 1.39±0.72 1.91±1.15 2.575 0.045

Hcy升高还可导致血管平滑肌细胞增殖，引起血管壁增厚，导致血管重构，体循环血管阻力增加，血压升高[13]。IMT是多种高危因素长期影响而引发动脉壁非侵害性的早期改变[14]。IMT与脑梗死关系密切[15]。颈总动脉IMT 每增加0.15 mm，脑梗死风险增加1.82 倍[16]。其机制可能有[17]：①斑块增厚，直接导致大血管闭塞；②斑块不稳定，破裂的斑块导致远端动脉栓塞；③斑块破裂后启动凝血系统，导致血栓形成。血压的升高是IMT 增厚的主要危险因素[18]。且随着颈动脉狭窄程度加重，Hcy水平也会显著升高[19]。本研究发现，B组及D组IMT较A组高，提示脑梗死合并高血压时IMT 更高，与上述研究一致。本研究中A 组较C 组IMT 高（P<0.05），可能与单纯急性脑梗死组患者吸烟及饮酒比例高有关，提示吸烟、饮酒在脑梗死及IMT发病中起重要作用。

综上所述，本研究显示Hcy、IMT与高血压患者脑梗死发病关系更为密切。因此，对高血压患者进行脑卒中筛查时，除了常规危险因素外，还应完善Hcy及IMT的检查，做好早期干预。