甲状腺癌术后碘-131治疗

复旦大学附属肿瘤医院核医学科 宋少莉、杨忠毅

什么是甲状腺癌碘-131治疗

手术是治疗甲状腺癌的主要方法。但是，对于高危分化型甲状腺癌来说，国际公认的治疗是“三步曲”治疗法，即“甲状腺全切术——碘-131治疗——甲状腺激素抑制治疗”。

碘是合成甲状腺激素的重要原料，碘-131是碘众多同位素中的一种。甲状腺癌绝大部分属于分化型甲状腺癌，术后残留的甲状腺组织及其复发、转移灶多具有摄碘的能力。患者服用碘-131后，可被上述组织摄取，通过碘-131在衰变过程中释放β射线摧毁残余的甲状腺组织及可能存在的肿瘤病灶，从而达到预防及控制肿瘤进展的目的。

为什么要进行甲状腺癌碘-131治疗

有患者常常困惑，甲状腺都进行了全切手术了，为啥还需要进行碘-131“清甲”治疗呢？

这主要是因为颈部的神经血管非常丰富，甲状腺组织与神经、血管及甲状旁腺的解剖关系密切，为了保护邻近脏器，如甲状旁腺等，外科手术常常难以完全切除所有的甲状腺组织，而残存的甲状腺组织就埋藏着复发的隐患。要知道甲状腺癌（尤其是乳头状癌）具有多灶生长的趋势，在残存的正常甲状腺组织中就可能存在残余的甲状腺癌病灶。如果不做预防性的处理，就会成为引爆危机的“定时炸弹”。此外，甲状腺癌多数发展缓慢，患者症状隐匿，因此部分患者在确诊时已处于较晚的阶段，这部分患者的复发转移风险更高，更需防范。

而分化型甲状腺癌（DTC）术后碘-131治疗，可有效清除残余的甲状腺组织，防止再次复发转移。同时，清除残余甲状腺组织也有利于治疗后的监测。

研究表明中高危甲状腺癌接受碘-131治疗者与仅采取手术治疗的人相比，复发转移几率明显降低。因此，DTC患者术后应该选择性进行碘-131治疗。

什么样的甲状腺癌患者需要进行碘-131治疗

甲状腺癌一般分为乳头状癌、滤泡癌、未分化癌和髓样癌等，适合用碘-131治疗的是病理类型为DTC，它主要是指乳头状癌和滤泡癌，这两种约占甲状腺癌的70%～90%，均来自于滤泡上皮细胞。虽然这两种癌恶性程度并不高，但也容易发生淋巴、肺、软组织及骨骼的转移，我们可以利用碘-131发出的β射线有效地清除手术残余的甲状腺组织及其转移灶。

同时，2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》将甲状腺癌进行了危险因素分层。

① 高危：肉眼可见的甲状腺外侵犯；肿瘤未能完整切除；远处转移；淋巴结大于3cm。

② 中危：高侵袭性组织亚型；微小的甲状腺外侵犯；脉管侵犯；超过5个淋巴结转移（0.2～3cm）。

③ 低危：局限于甲状腺内的病灶；5个及以下淋巴结微转移（＜0.2cm）。

该指南建议，对高危分层患者强烈推荐碘-131治疗；对中危分层患者推荐碘-131治疗，但对于有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等情况中危患者碘治疗后未能改善总体预后，因此不建议此类患者行碘-131治疗；对低危分层患者，不推荐行碘-131治疗。

其实，甲状腺癌患者根据年龄、基因突变状态等不同，预后差异很大，是否需要核素治疗是一个较为专业的问题，建议术后带齐出院小结、手术记录、病理报告等，前往核医学科门诊咨询，由医生综合判断。

碘-131治疗前的注意事项

碘-131治疗前须忌碘饮食（忌食海带等含碘丰富的食品及胺碘酮等含碘量高的药物），并停服左甲状腺素钠片，使体内促甲状腺激素（TSH）升高，以增加病灶对碘-131的摄取。

哪些是含碘量高的食物和药物？

含碘最高的食物为海产品，包括海带、紫菜、鲜带鱼、蚶干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾等；海带含碘量最高，新鲜海带中达到2000μg／kg以上；在碘-131治疗过程中应避免食用上述含碘量高的食物，以免影响治疗效果。

另外，一些保健品含碘问题同样不容忽视。例如善存，每片善存中含碘150μg，这将不同程度影响吸碘率测定以及碘-131治疗的疗效。

最后，患者要注意近期是否进行过增强CT检查。因造影剂中含碘，会干扰碘的吸收。在停药期间患者可继续补充钙剂纠正低钙血症等。

接受碘-131治疗的甲状腺癌患者是否需要隔离？

需要。

碘-131除进入残留甲状腺组织和DTC病灶外，还可在消化系统和泌尿系统等部位出现不同程度的生理性分布。因此，患者的分泌物（包括唾液、汗液）和排泄物（如尿液、粪便等）均含有一定量的碘-131。若不进行隔离，会对周围环境造成一定污染。

碘-131进入人体后，除物理半衰期外，还存在生物半衰期，故其放射性随时间延长不断减少。2014年黄钢教授主编的《核医学与分子影像临床操作规范》提示，患者服碘-131（活度：3.70～5.55 GBq）120 小时后，颈部体表正前方1米处平均辐射剂量率接近于环境本底，体内碘-131减少一半的平均时间（平均有效半衰期）为14.6±6.5 小时。因此，碘-131治疗2周后（＞10个有效半衰期）DTC患者体内滞留的碘-131量 ＜初始量的1‰，仅稍高于天然本底水平。

患者住院隔离3～5天，待体内放射性衰减到安全范围（低于400MBq）后即符合出院标准。此时，患者体内放射性已明显减少，日常接触对正常成年人是安全的，但对婴幼儿及怀孕妇女，仍然需要保持适当距离，口服碘-131后1个月，即无须再特殊防护。

具体防护要求可参见右表（1mCi=37MBq）。

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碘-131治疗后的不良反应和注意事项

1.早期（治疗后3～5天内），需在辐射防护病房隔离，避免与他人长时间近距离接触。部分患者会出现短暂、轻微胃肠道不适和颈部肿胀、疼痛感，极个别有恶心、腹泻等现象，但上述症状多呈一过性，也就是很快就会结束，无需特殊处理。

（1）必要时可服用泼尼松减轻辐射引起的局部水肿。

（2）采取措施促进体内放射性碘-131排泄，减少全身的辐射量，尤其是在胃肠道、泌尿系统和辐射敏感器官（如生殖系统等）内的潴留：① 多喝水、排尿，每天至少喝2000ml的液体；② 多吃富含膳食纤维的食物，保持良好的排便习惯（每天至少1次），慢性便秘者可口服缓泻剂；③ 口服维生素C片等酸性食物，以促进唾液腺分泌，减少唾液腺炎的发生。

2.出院后（1～2周内）仍需注意个人卫生，避免体内残留的碘-131污染。

（1）个人卫生要求：① 勤洗手，注意咳嗽礼仪；② 易被分泌物和排泄物污染的物品，如餐具、毛巾、床单等均需单独使用和清洗，牙刷等易耗品需勤更换；③ 保持身体清洁，每天淋浴，并清洗浴缸；④ 无论男女，均使用坐便器排尿和排便，每次用完后合上马桶盖，并冲洗两次，及时清洗马桶座圈，有条件者建议单独使用一个卫生间；⑤ 注意饮食卫生，不与他人分享食物和饮料。

（2）避免与他人发生肢体亲密接触的行为，如亲吻、同房等。

3.采取适当的避孕措施：建议女性1年后，男性6月后方可考虑生育。

总之，碘-131治疗总体上是很安全的！通常不会引起骨髓和性腺抑制等严重的毒副反应，亦不会导致不孕不育，或增加其他肿瘤的发生率。