乳腺癌的分子分型及个体化治疗

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科 刘 引

在既往乳腺癌治疗中，往往把它看作一个同类疾病。直到在上世纪九十年代，乳腺癌的治疗往往基于患者的分期，也即患者的肿瘤大小、淋巴结转移数目以及有无远处转移。比较简单却粗糙地，根据患者的分期评估患者的复发风险，进一步决定后续治疗。随着对疾病理解的加深，发现乳腺癌并不是一种同类疾病，而是具有广泛且丰富异质性的疾病。

异质性导致了分子分型的必要性，而分子分型则是为了分类而治，每个患者得到不过度也并非不足的治疗——最合适的治疗。在追求疗效的同时，又在经济上、毒性上获得平衡。哪些患者需要化疗？哪些患者需要内分泌治疗？哪些患者需要靶向治疗？有国际学者利用基因芯片技术，将乳腺癌分为腔面型乳腺癌（该型又进一步分为A/B型），HER2过表达型乳腺癌及基底样型乳腺癌。然而基因芯片技术耗时耗力，临床难以推广，学术界便试图用免疫组化的方法相对简单地进行归纳，分为腔面（Luminal）A型，腔面(Luminal)B型，HER2阳性型，三阴性型。主要基于如下几个指标：ER、PR、HER2、Ki-67。这些指标在患者的病理报告上均有体现。

1.腔面A型乳腺癌

为ER阳 性/HER2阴 性/PR大 于 等 于20%/ki-67小于20%，四个条件缺一不可。其恶性程度较低，增殖较慢，对化疗相对不敏感，而对内分泌治疗敏感。这一分型中，内分泌治疗最为重要，化疗地位较低，除非淋巴结累及较多、肿瘤大小较大或组织学分级为III级，否则往往不予以化疗。

2.腔面B型乳腺癌（又分为HER2阴性的腔面B型及HER2阳性腔面B型）？

a）HER2阴性的腔面B型

为ER阳 性/HER2阴 性，但 是PR小 于20%或ki-67大于20%。其恶性程度较A型为高，增殖较快，对化疗相对敏感，内分泌治疗也比较敏感。这一分型中，化疗的地位要提高，内分泌也很重要。

b）HER2阴性的腔面B型

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为ER阳 性/HER2阳 性，不 考 虑PR或ki-67状态。这一类型的特点为，大部分患者既需要化疗也需要内分泌治疗及靶向治疗，缺一不可，可谓治疗手段最为丰富。经过综合治疗后，预后往往不错。

3.HER2阳性乳腺癌

为ER阴 性/HER2阳 性，不 考 虑PR或ki-67状态。其恶行程度较高，尤其在缺乏曲妥珠单抗等抗HER2治疗的年代，患者预后较差，呈现化疗耐药。在靶向治疗到来后，该类患者的标准治疗为化疗联合抗HER2靶向治疗。

4.三阴性乳腺癌

ER阴性/HER2阴性/PR阴性。其恶行程度较高，侵袭性较强，缺乏有效的治疗靶向，化疗是其最重要的综合治疗手段。