主动脉腔内修复术和术中支架人工血管植入术治疗外伤性主动脉弓降部病变的疗效

李建荣 许尚栋 郑军 刘永民 朱俊明 孙立忠

首都医科大学附属北京安贞医院心外科，北京市心肺血管疾病研究所，北京市大血管外科植入式人工材料工程技术研究中心（北京100029）

外伤性主动脉病变多见于主动脉峡部［1］，多数可通过胸主动脉腔内修复术得以治愈。对于病变累及主动脉弓的患者，单独行胸主动脉腔内修复术治疗困难，应同时行主动脉弓分支动脉转流术（复合手术）或烟囱支架技术，或采用开放性的术中支架人工血管植入术进行治疗。关于胸主动脉腔内修复术（包括复合手术和烟囱支架技术）和开放性的术中支架人工血管植入术两种手术方式的疗效及各自的适应证，目前尚存在很大争议。本研究回顾性分析应用胸主动脉腔内修复术和术中支架人工血管植入术治疗的47 例外伤性主动脉弓降部病变患者的临床资料，比较这两种手术方式的疗效和适应证，以期为临床工作者提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象首都医科大学附属北京安贞医院心外科自2009年3月至2019年6月收治的全部外伤性主动脉弓降部病变患者47 例纳入本次研究。本研究获得首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准。

1.2 一般资料47 例患者中男42 例，女5 例；年龄（42.72±14.26）岁，范围14～79 岁；外伤原因：车祸40 例，高处坠落5 例，重物砸伤2 例；急性主动脉损伤（≤14 d）10 例，慢性主动脉损伤（＞14 d）37 例；累及远端主动脉弓17 例，未累及远端主动脉弓30 例；合并颅脑损伤4 例，合并内脏损伤19 例，合并骨折29 例；合并高血压病20 例。其中采用术中支架人工血管植入术治疗18 例（术中支架人工血管植入术组），采用胸主动脉腔内修复术治疗29 例（胸主动脉腔内修复术组）。

1.3 术中支架人工血管植入术方法患者全身麻醉后，游离右侧腋动脉或同时游离一侧股动脉备用，正中开胸后依次解剖游离无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉。肝素化后通过右腋动脉（或合并股动脉）插入动脉灌注管、右心房插入腔房二阶管建立体外循环，全身降温。阻断升主动脉，经主动脉根部灌注心肌保护液。鼻咽温度降至目标温度时（多数为25℃），分别阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉后通过右腋动脉插管进行选择性脑灌注，灌注流量5～10 mL/（kg·min）［2-5］。部分患者通过股动脉或升主动脉插管进行体外循环，可将另一灌注管插入一侧颈总动脉进行选择性脑灌注。切开主动脉弓，选择与主动脉弓直径相同的术中支架人工血管置入于降主动脉，封闭主动脉病变破口，术中支架人工血管近端与未受累的主动脉弓部连续吻合，缝合主动脉弓部切口［6-8］，排气后恢复体外循环并开始复温。如合并其他需要手术治疗的心脏大血管疾病，可在降温过程中完成。如主动脉病变累及左锁骨下动脉开口，可在降温或复温期间完成升主动脉或左颈总动脉至左锁骨下动脉转流。如病变同时累及左锁骨下动脉及左颈总动脉开口，应进行升主动脉至左颈总动脉和左锁骨下动脉转流。充分排气后开放升主动脉阻断钳，心脏复苏，完成手术。

1.4 胸主动脉腔内修复术方法患者全身麻醉或局部麻醉加静脉强化麻醉后，穿刺股动脉，经股动脉置入5F 猪尾导管至腹主动脉上段、降主动脉起始段，分别造影明确主动脉破口位置、重要分支血管开口位置等情况。另自左桡动脉穿刺置入5F金标猪尾导管至升主动脉，行升主动脉、主动脉弓造影明确主动脉病变与主动脉弓分支动脉相互关系。自股动脉送入覆膜支架至降主动脉，隔绝主动脉破口。支架置入后再次行升主动脉造影，明确支架位置及主动脉破口隔绝情况。如主动脉病变累及远端主动脉弓，覆膜支架需隔绝左锁骨下动脉者，应提前完成右锁骨下动脉或左颈总动脉至左锁骨下动脉转流，也可在胸主动脉腔内修复术中采用烟囱支架技术放置支架于左锁骨下动脉近端恢复其血流。如左侧椎动脉非优势椎动脉，也可先封闭左锁骨下动脉开口，观察是否有左椎动脉窃血或左上肢缺血症状，再决定是否行转流手术。如需覆盖左颈总动脉，应常规先行右锁骨下动脉至左颈总动脉及左锁骨下动脉转流。

1.5 观察指标记录患者的一般资料，包括年龄、性别、外伤原因、既往病史等。记录患者术中体外循环时间、心肌阻断时间、选择性脑灌注时间、合并手术；记录患者术后疗效、院内死亡和并发症发生情况。术后每年复查1 次CTA，观察主动脉病变是否隔绝完全，破口及假性动脉瘤是否消失，有无内漏发生，转流血管是否通畅等。主动脉弓降部病变及转流血管情况，本次研究截至前电话随访患者，记录与主动脉相关的事件，随访日期截止至2020年5月24日。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料两组患者的年龄、性别分布、外伤原因、病程、累及远端主动脉弓、合并伤和合并心血管疾病方面的数据见表1，其中术中支架人工血管植入术组患者主动脉外伤累及主动脉弓的比例、合并内脏损伤的比例明显高于胸主动脉腔内修复术组。

表1 一般临床资料Tab.1 Baseline clinical characteristics 例（%）

2.2 术中临床资料术中支架人工血管植入术组中总合并手术及合并主动脉弓分支动脉（包括锁骨下动脉、颈总动脉和椎动脉）重建手术（包括转流及烟囱支架手术）的比例均明显高于胸主动脉腔内修复术组（P＜0.05）。

术中支架人工血管植入术组患者中11 例（61.11%）因病变累及远端主动脉弓，同期行主动脉弓分支动脉重建手术，其中升主动脉-左锁骨下动脉转流4 例、左颈总动脉-左锁骨下动脉转流4 例、升主动脉-左颈总动脉转流1 例、同时行升主动脉-左锁骨下动脉及升主动脉-左颈总动脉转流1 例、同时行升主动脉-左锁骨下动脉及左颈总动脉-单发左椎动脉转流1 例。另外1 例患者因合并冠心病、主动脉根部瘤同期行冠状动脉搭桥及Bentall 主动脉根部置换术，1 例患者因合并重度三尖瓣关闭不全同期行三尖瓣成形术，1 例行升主动脉-降主动脉转流术。胸主动脉腔内修复术组患者中6 例（20.69%）病变累及远端主动脉弓。5 例（17.24%）行主动脉弓分支动脉重建手术，其中双侧颈总动脉-锁骨下动脉转流1 例（患者合并迷走右锁骨下动脉）、右锁骨下动脉-左锁骨下动脉转流1 例、右锁骨下动脉-左锁骨下动脉-左颈总动脉转流1 例、左锁骨下动脉烟囱支架2 例。1 例患者左椎动脉非优势椎动脉，覆膜支架完全覆盖左锁骨下动脉开口，未行转流或烟囱支架手术。

2.3 术后近期疗效和并发症两组死亡率、总并发症发生率、神经系统并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。术中支架人工血管植入术组患者住院期间死亡1 例（5.56%），为43 岁男性，既往有冠心病、高血压、高脂血症病史，本次住院前5年曾因车祸外伤行脾切除术，本次因主动脉根部瘤、主动脉弓降部假性动脉瘤、B 型主动脉夹层、冠状动脉粥样硬化性心脏病行Bentall 主动脉根部置换术、冠状动脉搭桥手术及术中支架人工血管植入术，手术过程顺利，清醒后顺利拔除气管插管并由ICU 返回普通病房，术后3 d 突发剧烈胸痛，意识丧失、血压消失、呼吸停止，考虑为术中支架人工血管远端降主动脉破裂死亡。住院期间1 例（5.56%）患者因伤口愈合不良行清创术，术后顺利出院。

胸主动脉腔内修复术组中1 例（3.45%）患者术中覆膜支架部分覆盖左锁骨下动脉开口，术后3 d发生急性左侧基底节区及丘脑脑梗死，复查发现左锁骨下动脉开口近闭塞，经保守治疗痊愈出院。

2.4 术后随访结果除1例住院期间死亡患者外，其余46 例患者均完成随访，随访时间14～130 个月，平均（55.00±33.32）个月。随访期间无患者死亡。术中支架人工血管植入术组中1例患者因升主动脉-左颈总动脉吻合口瘘及术中支架人工血管远端降主动脉溃疡行升主动脉置换及降主动脉覆膜支架腔内修复术，术后恢复良好。胸主动脉腔内修复术组中1 例患者术后（2015年11月行胸主动脉腔内修复术及左锁骨下动脉烟囱支架术）3年发现左锁骨下动脉近端闭塞行右锁骨下动脉至左锁骨下动脉转流，目前复查CTA 显示良好。其余患者效果均满意，CTA 显示主动脉病变隔绝完全，破口及假性动脉瘤消失，无内漏发生，转流血管通畅。典型患者手术前后的影像学资料见图1。

图1 典型患者CTA 资料Fig.1 Data of CTA

3 讨论

主动脉外伤多见于胸部的急减速伤，如乘坐高速交通工具撞击固定物体时，由于动脉导管韧带和肋间动脉将胸降主动脉近段锚定于胸廓，主动脉弓分支动脉锚定于胸廓出口，则胸降主动脉近段和主动脉弓分支动脉随胸廓减速，而主动脉弓远段及其腔内血液由于惯性作用继续向前运动，这种巨大的剪切力可以造成峡部附近的主动脉发生破裂［1］。主动脉外伤多位于降主动脉近端，少数情况下，破口可扩展至主动脉弓。外伤性主动脉破裂可以是完全性的，包括主动脉外膜和纵隔胸膜都会发生破裂。如果剪切力量较小，则主动脉破裂可以是不完全性的，纵隔胸膜甚至主动脉外膜可以保持完整。本组47 例患者，17 例患者累及主动脉弓，其余患者为单纯降主动脉损伤；10 例为急性主动脉损伤，37 例为慢性主动脉损伤。

主动脉外伤病死率极高，交通事故中主动脉急性损伤的发生率约为1%，其中80%会在就诊前死亡［9］，尽早诊断及治疗是挽救患者生命、减少病死率的唯一有效方法。对于不累及主动脉弓的单纯降主动脉损伤，主动脉覆膜支架腔内修复术可以取得良好的治疗效果，特别是对于急性主动脉损伤、合并其他脏器损伤、生命体征不稳定的患者，主动脉覆膜支架腔内修复手术创伤小、可以在较短时间内控制主动脉出血、治愈主动脉损伤，为其他脏器损伤的治疗及挽救患者生命争取到宝贵的急救时间。

对于累及主动脉弓的病变，应采用开放手术抑或胸主动脉腔内修复术（包括复合手术和烟囱支架技术），目前仍有很大争议。

烟囱支架技术［10］是在主动脉覆膜支架旁边平行放置小口径支架沟通主动脉至主动脉弓分支动脉，在延长主动脉覆膜支架近端锚定区的同时恢复主动脉弓分支动脉供血，可应用于累及主动脉弓降部的主动脉病变，旁边平行放置小口径支架形状类似烟囱，故称为烟囱支架技术。但该技术存在近端Ⅰa 型内漏、引发脑梗死、烟囱支架闭塞等风险。烟囱支架的应用虽然延长了主动脉覆膜支架近端锚定区，但也造成覆膜支架不能严密贴合主动脉壁，从而引发近端Ⅰa 型内漏，被称为烟囱支架技术的“阿喀琉斯之踵”［11］。荟萃分析研究发现应用胸主动脉腔内修复术及烟囱支架技术治疗主动脉病变Ⅰ型内漏发生率为18%，高于无烟囱支架应用患者［11］。2017年国内报道，应用烟囱支架后胸主动脉腔内修复术术中Ⅰa 型内漏发生率为10.7%［12］。应用烟囱支架术后发生脑梗死与主动脉弓分支动脉内操作及烟囱支架闭塞有关，文献报道发生率为5.3%，其中40%为致命性脑梗死［11］。本组患者中2 例应用烟囱支架技术，其中1 例术后3年出现左锁骨下动脉烟囱支架闭塞行右锁骨下动脉至左锁骨下动脉转流。

复合手术是近年兴起的治疗主动脉弓部病变的手术方式，其优点为手术创伤小，避免了开胸手术（除病变累及无名动脉开口外）和体外循环对人体的影响，特别适用于年龄较大的患者。但随着复合手术的广泛应用，其缺点也逐渐为人们所认识，突出表现为支架内漏发生率高、支架相关主动脉损伤甚至造成逆剥性A 型主动脉夹层等。主动脉弓部解剖形状为向上拱起的弓形，而覆膜支架的纵向支撑力可能造成其与主动脉弓小弯侧贴合不严或发生鸟嘴征，特别是对于主动脉弓部角度较陡或主动脉弓部扭曲明显的病例更是如此，容易出现覆膜支架近端Ⅰa 型内漏而造成主动脉病变隔绝失败。另外，左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉均开口于主动脉弓，即使提前完成主动脉弓分支动脉转流手术延长覆膜支架锚定区也容易因锚定区长度不足而发生近端Ⅰa 型内漏。文献报道，主动脉弓部复合手术Ⅰ型内漏发生率为16%［13］、27%［14］、43%［15］，MOULAKAKIS 等［16］研究表明复合手术内漏发生率为16.6%。支架相关主动脉损伤多是由于支架近端裸支架花冠或倒刺造成锚定区主动脉内膜损伤，严重者甚至可造成逆剥性A 型主动脉夹层。作者曾见到多例在外院行主动脉弓部复合手术发生逆剥性A 型主动脉夹层的病例，术中所见支架近端裸支架花冠已刺入主动脉弓大弯侧主动脉中层。由于覆膜支架的纵向支撑力造成支架头端存在“上抬”的弹性势能，其花冠尖端对向下弯曲的主动脉弓壁局部形成较大的压强，从而容易造成主动脉损伤。另外，为防止覆膜支架移位，增加覆膜支架与主动脉之间的摩擦力，通常所选覆膜支架直径应超过锚定区主动脉直径的20%，也是造成支架相关主动脉损伤的因素。文献报道，复合手术后逆剥性A 型主动脉夹层的发生率为4.5%［17］。本组患者中3 例行复合手术，未发生支架内漏、支架相关主动脉损伤等并发症，与我单位复合手术适应证控制较严有关，仅应用于年龄较大（2 例，年龄分别为62、79 岁）、无法承受开胸低温停循环手术的患者，或主动脉外伤急性期、主动脉弓部解剖复杂且需要尽快控制病情（1 例，同时合并迷走右锁骨下动脉）的患者。

由于主动脉弓部复合手术或烟囱支架技术存在如上不足，我单位对于累及主动脉弓远端的病变，特别是年轻患者，多采用术中支架人工血管植入术。术中支架人工血管植入于主动脉弓远端及降主动脉内，其近端与未受累的主动脉弓部连续缝合，可完全避免Ⅰa 型内漏的发生。术中支架人工血管近端无裸支架花冠，所选型号与吻合部位主动脉直径相等，逆剥性A 型主动脉夹层风险较小。术中支架人工血管植入术适用于［6-8，18］：（1）主动脉弓降部损伤距离左锁骨下动脉较近，或同时累及左锁骨下动脉甚至左颈总动脉，本组术中支架人工血管植入术患者中无Ⅰ型内漏及逆剥性A型主动脉夹层发生，其中11 例（61.11%）同时合并主动脉弓分支转流术，转流血管均通畅，治疗效果良好；（2）主动脉弓降部损伤合并有瓣膜病、冠心病、主动脉根部瘤或升主动脉瘤等需要同时进行手术治疗的患者，本组患者中有1 例同时行Bentall主动脉根部置换术和冠状动脉搭桥手术，1 例合并三尖瓣成形手术，另1 例同时行升主动脉至降主动脉转流手术，手术过程均顺利。

本研究存在如下不足：（1）主动脉外伤发生率较低，院前死亡率较高，接受治疗的病例数较少，既往报道多数为个案，张福伟等［19］报道5 例创伤性胸主动脉假性动脉瘤诊疗体会，CARTER 等［20］分析胸主动脉腔内修复术及烟囱支架技术治疗主动脉外伤仅包含6 篇文献共9 例患者，本次研究共纳入47 例患者，虽然为目前国内外最大宗的报道，但样本量仍有限，尚需进一步积累病例；（2）本研究为观察性研究，无法做到随机对照，尚须进行更长时间的随访，以便得出更确切性的结论。

综上所述，对于未累及主动脉弓部的降主动脉外伤可采用胸主动脉腔内修复术，对于病变累及主动脉弓部或伴有其他需要同时进行手术治疗的心脏主动脉病变的患者应进行术中支架人工血管植入术。