参苓承气汤治疗恙虫病胃肠功能障碍临床观察

陈维军，龚瑞莹，石天杰，李开韵，郭施余

(昆明市中医医院，云南 昆明 650500)

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病[2]，鼠类是主要的传染源。本病通过恙螨幼虫叮咬传播给人类，临床上以叮咬部位焦痂或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾大以及周围血液白细胞减少等为特征。恙虫病常可并发引起胃肠功能障碍、肺炎、急性肾功能衰竭、胃肠道出血、多脏器功能衰竭等，其病死率各地报道不一，老年人、孕妇、有并发症者预后较差，死亡率可高达9%～60%[2]。全球每年约有100万恙虫病患者，我国的恙虫病患者数量也在逐年增加，笔者所在地区恙虫病发病率高。恙虫病在我国传统医学中称为沙虱热，根据其发病特点及临床表现可归属于“温热类温病”范畴[1]，沙虱热多因脾胃虚弱、气滞湿阻、邪气瘀滞而致胃肠功能障碍，辨证为脾虚气滞型，表现为餐后饱胀、脘腹胀满、腹痛或不痛、便秘、大便难解或稀溏、神疲懒言、纳差乏力等，目前西医方面仍缺乏特异的治疗措施，而中医以健脾益气、通里逐瘀为治则，紧紧抓住恙虫病胃肠功能障碍的病机。本研究选取我院名老中医经验方参苓承气汤治疗恙虫病胃肠功能障碍16例，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2019年12月笔者所在科室收住和转入的恙虫病胃肠功能障碍患者32例，根据入院时间随机分为治疗组和对照组各16例。治疗组中男7例，女9例，年龄25～86岁，平均(53.4±6.9)岁，病程7～20天，平均(12.30±2.47)天；对照组中男8例，女8例，年龄26～82岁，平均(51.7±5.2)岁，病程 6～21天，平均(11.9±3.16)天。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医标准 参照《传染病学》(2013年)：明确诊断为恙虫病；具有胃肠功能障碍的相应表现，如餐后饱胀、脘腹胀满、腹痛或不痛、便秘、大便难解或稀溏、神疲懒言、纳差乏力等症状；经内镜、实验室及影像学检查排除消化道系统器质性病变；排除其他疾病导致的胃肠功能障碍。

1.2.2 中医标准 祖国医学中无恙虫病胃肠功能障碍相对应的病名，但根据临床表现可归属于“腹胀满”“痞满”“腹痛”“胃痛”“泄泻”等病症范畴。恙虫病常引起脓毒症，故其胃肠功能障碍参照国家中医药管理局“十二五”重症医学重点专科协作组《腹胀满病(脓毒症胃肠功能障碍)中医诊疗规范》(2016)的中医诊断标准：腹部胀满为主症，可有恶心、呕吐、反胃、腹痛、大便不调、便秘或腹泻、神疲懒言、纳差乏力等表现。

1.3 纳入标准

明确诊断为恙虫病且合并胃肠功能障碍，符合脾虚气滞型辨证标准的患者。

1.4 方法

对照组患者采用西医常规治疗，治疗组患者在西医常规治疗的基础上加用参苓承气汤口服或鼻饲，每次100mL，每日3次。两组患者疗程均为7～14天。其中西医常规治疗参照《传染病学》(2018年)拟定，包括清淡饮食、一般治疗、病原治疗、调节肠道菌群、维持内环境平衡等对症支持治疗。参苓承气汤组成为大黄20 g(后下)、人参15 g、茯苓12 g、枳实20 g、炒白术30 g、厚朴10 g、乌药12 g、大枣10 g、槟榔12 g、大腹皮30 g、炙甘草10 g、木香10 g，由昆明市中医医院制剂中心提供。

1.5 观察指标与疗效判定标准

观察两组患者治疗前后临床症状及中医证候改善情况，如脘腹胀满、腹痛或不痛、便秘或腹泻、神疲懒言、纳差乏力、体温趋势、舌质、舌苔、脉象。脘腹胀满：完全改善，0分；明显改善，1分；部分改善，2分；无改善，3分。腹痛和便秘/腹泻：完全缓解，0分；明显缓解，2分；部分缓解，4分；无缓解，6分。神疲懒言、纳差乏力：完全缓解，0分；明显缓解，2分；部分缓解，4分；无缓解，6分。体温趋势：完全缓解，0分；明显下降，1分；部分下降，2分；无下降，3分。

于治疗前后动态监测患者三大常规、肝肾功能、尿糖、尿酮、微量血糖、心肌酶及心电图等。详细记录药物副反应及相关处理措施。

临床疗效判定标准：痊愈：脘腹胀满、腹痛、便秘或腹泻、神疲懒言、纳差乏力、发热等症状完全消失；显效：脘腹胀满、腹痛、便秘或腹泻、神疲懒言、纳差乏力、发热等症状大部分消失；有效：脘腹胀满、腹痛、便秘或腹泻、神疲懒言、纳差乏力、发热等症状均有改善；无效：脘腹胀满、发热及其他症状均无改善。总有效=痊愈+显效+有效。

1.6 统计学分析

2 结果

经过治疗，治疗组患者总有效率为87.5%，对照组总有效率为75.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。治疗组患者治疗后脘腹胀满、腹痛等证候积分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。整个服药过程中未发现明显不良反应。

表1 两组患者临床疗效比较 (n)

表2 两组患者治疗前后证候积分比较

3 讨论

恙虫病的基本病理变化为全身小血管炎、血管周围炎及单核吞噬细胞增生[2]。病原体从恙螨幼虫叮咬处侵入人体，引起局部皮肤损害，继而进入血液系统，形成恙虫病东方体血症，血液中的病原体到达全身各器官组织。据相关文献报道，恙虫病误诊率高达56%～98%[4]，大多数患者在明确诊断时已引起严重并发症，其中胃肠功能障碍是恙虫病常见并发症之一。基于恙虫病的病理变化，患者由于缺血、缺氧及微循环障碍引起胃肠蠕动减弱，胃肠胀气，加之发热、炎症反应、毛细血管渗漏等因素导致肠道黏膜屏障受损，胃肠功能障碍症状明显。恙虫病属于传染病范畴，由恙虫病东方体致病，该病原体易出现遗传基因突变，其死亡率与恙虫病东方体的株间毒力强弱差异有关。目前该病除积极预防控制外，西医以一般治疗、病原治疗及对症支持治疗为原则，针对胃肠功能障碍多采用改变饮食习惯、调节肠道菌群、止泻或通便等治疗措施，但疗效欠佳，甚至会出现药物相关的不良反应。

恙虫病胃肠功能障碍属于中医“腹胀满”“痞满”“腹痛”“胃痛”“泄泻”等病症范畴，其发病因素多与脾胃虚弱、气滞湿阻、邪气瘀滞等有关，综合辨证为脾虚气滞证[1]。本病的病机为本虚标实，本虚主要为脾胃虚弱，标实为痰、热、瘀等，涉及脏腑以脾胃为主，累及肝肾及大肠。脾胃为气机升降之枢，胃喜润而恶燥，胃津液亏耗，气虚不布，因而成胀；脾喜燥而恶湿，脾弱失司，气虚不运，亦可为胀。

恙虫病误诊率高，明确诊断时间较晚，胃肠功能障碍早期症状多不明显，随着病程的延长可见餐后饱胀、食欲减退、嗳气、脘腹胀满、腹痛或不痛、便秘或腹泻、神疲懒言、乏力等症状，至晚期则出现胃肠功能衰竭。笔者围绕该病的病因病机，以健脾益气、通里逐瘀为治则，使用参苓承气汤治疗。参苓承气汤是云南省名老中医龚为义的经验方，是经过数十年的临床实践，反复研究总结而来。该方主要成分为大黄、人参、茯苓、枳实、炒白术、厚朴、乌药、大枣、槟榔、大腹皮、炙甘草、木香等，其中大黄泻下为君药；人参补益脾胃之气，茯苓、白术健脾，枳实、厚朴行消滞，为臣药；乌药、槟榔、大腹皮行气消胀为佐药；大枣、甘草补益脾气为使药。全方共奏健脾益气、通里逐瘀之功效，达行气消滞、消胀之目的，攻补兼施。现代药理学研究证实大黄含有大黄素、大黄酸、大黄酚等，具有刺激肠壁、促进肠蠕动及排便、促进胆汁及胰液分泌、保护肠道黏膜屏障、消滞消胀、缓解脘腹胀满等症状的作用；其还具有抑菌功效，有利于控制肠道炎症反应[6]。人参含有人参皂苷、氨基酸等，具有增强机体免疫力的作用。白术主要成分为苍术醇、苍术酮、白术内酯等，对胃肠功能具有双向调节作用，还具有抑制细菌、真菌的作用。茯苓含有β-茯苓聚糖、茯苓酸、蛋白质、脂肪、胆碱、组氨酸等，具有抗菌、降血糖、增强心肌收缩力、减少胃液分泌、增强免疫功能等作用。大腹皮含有槟榔碱、槟榔次碱、儿茶素等，具有兴奋胃肠平滑肌、增加胃肠动力、止泻、抗真菌等作用。乌药含有生物碱和挥发油，对胃肠道有兴奋或抑制的双向调节作用，能促进消化液分泌，改善肠道微循环、缓解腹痛症状[6]。以上诸药的药理作用有利于改善患者胃肠动力、消化功能及免疫力，改善恙虫病胃肠功能障碍患者的临床症状及中医证候，提高机体免疫力。参苓承气汤紧紧抓住该病的病理病机，标本兼治，既健脾益气，又通里逐瘀。

本研究结果显示，经过治疗，治疗组患者总有效率显著高于对照组，证候积分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。参苓承气汤治疗恙虫病胃肠功能障碍有较好疗效，值得推广应用。