孙思邈防治疫病用药经验探析

鲜琦琦，代顺心，张 达，王政研，张 巍，王 超*

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.四川省中西医结合医院，四川 成都 610042)

2019年12月新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)爆发，在全国范围内迅速蔓延，目前国内疫情防控近尾声，而中医药在此次疫情防控中发挥了重要作用。新冠肺炎属于中医学“疫病”范畴，病因为感受疫戾之气[1]，古籍中多记载为瘟疫。我国唐朝以前多次爆发瘟疫，如《伤寒论·序》中记载：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，死亡者三分有二，伤寒十居其七。”张仲景身处汉末，亲历了疫病流行和家族沦丧[2]。汉建宁二年，太岁在酉，疫气流行，死者极众[3]。孙思邈是唐代杰出的中医药学家，其所著《千金要方》《千金翼方》收录许多已佚之方，是唐以前中医学学术的集大成者，总结其防治疫病的用药经验及方法，具有重要的学术参考价值。疫病在《千金要方》《千金翼方》中称为温疫、疫、疫疾、时行，主要论述集中在《千金要方》第九卷伤寒上、《千金翼方》卷一药录纂要，其他散在各卷篇，共涉及14卷17篇。孙思邈在辟温第二专篇论述了温疫预防，其中单用一节论述治瘴气方，表明瘴气与疫气的不同。笔者不揣愚昧，试从温疫认识、预防疫病的用药方法、疫病治疗、用药特点几个方面，探析孙思邈对疫病防治的用药经验及方法，以期为疫病的综合防治提供思路。

1 温疫认识

孙思邈在《千金要方·伤寒例第一》[3]中言：“《易》称：天地变化，各正性命，然则变化之迹无方，性命之功难测……四时八节，种种施化不同……故人生天地之间，命有遭际，时有否泰……是故天无一岁不寒暑，人无一日不忧喜，故有天行温疫，病者即天地变化之一气也”，指出温疫是四时变化之气着人，是自然之气变化的表现。若四时之气反常，春应暖反大寒，夏应热反大冷，秋应凉反大热，冬应寒反大温，“此非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少多相似者”，即称此四时之气为时行之气，人感之则称为温疫。其引用《小品》指出温疫、伤寒、温病的不同病机，阐述了各自的特点，“时行温疫是毒病之气”，伤寒为触冒冬时的严寒之气，“中而即病，名曰伤寒……不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春变为温病，至夏变为暑病……非时行之气也”。因此温疫是自然之气变化所致，人若感之症状“长少皆相似”，同时疫气还有“毒”的特点。瘴气虽为毒气，但是在特定的自然环境形成，与疫气的四时节气变化不同，不具有强烈的传染性。

2 预防疫病的用药方法

孙思邈预防温疫，重在预防温疫之气着人，其言：“天地有斯瘴疠，还以天地所生之物以防备之”。其重视服药的方法，且方药多为丸散剂，多用酒调服。除了内服，还提出了佩戴丸散香囊、中药烧熏、纳鼻等可以直接或间接作用于鼻腔、呼吸道的中医纳鼻法[4]来防感疫气，且有的内服、外用综合应用，如赤散可做香囊、纳鼻，亦可内服。太乙流金散佩戴烧熏，仓公散方、翟氏丸，纳鼻可“辟时行病”“诸恶毒气”，又有小金牙散、大麝香丸涂抹人中防疫等。这些中医纳鼻法用药方法详细，对疫情综合防控仍有一定的启发意义[3，5]。

2.1 中药内服

屠苏酒辟疫气，在民间流传较广，孙思邈将其用法收录记载，用“绛袋盛，以十二月晦日日中悬沉井中，令至泥。正月朔日平晓出药，置酒中煎数沸”。饮用需“从小起，多少自在”，认为一人饮用，可全家无疫，“皆悉着药，辟温气也”。其提出以赤小豆、鬼箭羽、鬼臼、丹砂、雄黄，“以蜜和，服如小豆一丸”，可“断温疫转相染着，乃至灭门”。孙思邈强调常备药物以备急，其记载阿伽陀丸制成如“小麦大，阴干，用时以水磨而用之”。其言：“诸温疫时气，以水煮玄参，取汁一合，研一丸如小豆服之，四服止，量宜缓急，惟得食粥及冷食，余皆禁”。强调药物用量视病情缓急，同时还需忌口。

2.2 中医纳鼻法

2.2.1 丸散香囊、中药烧熏 孙思邈将佩戴香囊和中药烧熏联合使用，两者都能改变呼吸的环境。其提到太一流金散，“若逢大疫之年，以月旦青布裹一刀圭，中庭烧之”。其认为香囊的佩戴需“绛带盛之，男左女右”，如大麝香丸、太一神精丹，若是小儿则需系头上。艾灸既属于腧穴治疗，也属于中药烧熏。孙思邈认为“凡人吴蜀地游宦，体上常须三两处灸之，勿令疮暂瘥，则瘴疠温疟毒气不能著人也”。若中时气，“皆须急灸疗，慎勿忍之停滞也”，但是灸法亦有禁忌，“凡微数之脉，慎勿可灸，伤血脉焦筋骨。凡汗以后，勿灸，此为大逆，脉浮热甚，勿灸”[3]。艾灸可温经散寒，祛邪外出，预防疫病，但对于阴液亏虚、“脉浮热甚”者，并不适宜，故艾灸防疫需辨证施行。

2.2.2 中药丸纳鼻 孙思邈用中药丸纳鼻，以嚏或觉鼻中燥为用药标准。如用度瘴发汗青散辟时行病，“以二大豆许纳鼻孔中，觉燥涕出，一日可三四度”。对于诸恶毒气病用仓公散方，“取散如大豆，纳管中吹病人鼻，得嚏则气通便活，若未嚏，复更吹之，以得嚏为度”。喷嚏的动作能将鼻腔的秽浊之气排出，改善鼻腔的环境，但也被认为是目前呼吸道传染病传播的主要方式之一。

2.3 中医纳鼻法联合内服

孙思邈用小金牙散治疗南方疫气，“温酒服钱五匕，日三夜二，以知为度”，若夜行、“晨昏雾露”可涂人中穴。用赤散辟温疫气，既制成香囊佩戴，同时以“粟米大纳着鼻中”“又酒服一钱匕，覆取汗，日三服，当取一过汗耳”“用雄黄丸辟时疫，吞如梧子一丸，烧一弹丸户内”。孙思邈将中药香囊、烧熏、纳鼻与中药内服联合运用，可增强综合防疫的效果，同时也强调内服药物用量要以知为度。

3 疫病治疗

孙思邈认为温疫初感，即需救治，提出“凡始觉不佳，即须救疗……必不可令病气自在，恣意攻人”[3]。治时气不和，用崔文行解散，方由桔梗、细辛、白术、乌头组成，提出“若时气不和，旦服钱五匕。避恶气欲省病……皆酒服”。老君神明白散方，用药比上方多一味附子，若得疫病，温酒送服一方寸匕，“覆取汗得吐即瘥”，若经三四日不解，“以三方寸匕”于五升水中煮沸温三服。用桂心、甘草、大黄、麻黄治时行头痛壮热，名水解散，“患者以生熟汤浴讫，以暖水服方寸匕，日三，覆取汗，或利便瘥，丁强人服二方寸匕。《延年秘录》有黄芩芍药各二两。《古今录》无甘草，有芍药。治天行热病，生疱疮疼痛，解肌出汗”，又方乌头赤散(乌头、皂荚、雄黄、细辛、桔梗、大黄)，“清酒……服一刀圭，日二，不知稍增，以知为度”。人畜疫病皆可用，人初病一日，“服一刀圭，取两大豆许，吹注两鼻孔中”[3]。

此四方皆出自伤寒卷，用于时气不和发热的疫病初期，以细辛、桔梗、麻黄等辛温药宣肺发汗祛邪，配伍白术、甘草调护中焦，以资汗源。对于时行壮热，则从汗、下之法祛邪，其中水解散笔者认为可有甘草、芍药，可防麻黄发汗、大黄泻下太过，热势过甚，可加黄芩，当观其脉证，随证加减。疫气着人，病邪在表，可由汗法祛邪，若邪初从口入，则需微吐逐邪。若入里化热，累及脏腑，此时用汗、下之法祛邪，如用茵陈丸治时行病急黄，并瘴疠疫气，“以饧和丸……饮服三丸，以吐利为佳。不知加一丸。初觉体气有异，急服之即瘥”。其中以茵陈、栀子配伍巴豆、大黄既解热毒，又泄秽浊，用时以知为度，“不知加一丸”。孙思邈治疗温疫初感，祛邪主用汗、下之法，整体用药辛温发散、清热泻下，大开大和，以知为度，中病即止。此法对后世治疫产生深远影响，如清代叶天士在《临证指南医案》[5]疫篇言：“疫疠秽邪从口鼻吸受。不是风寒客邪。亦非停滞里症，故发散消导，即犯劫津之戒。”侧面表明当时的医家治疗疫病，多沿袭汗、下之法来发散消导，孙思邈虽未言明汗下的劫津之弊，但方中配伍白术、甘草、芍药，且言明“以知为度”，是对劫津之弊的隐含告知，这可能是其详述用药之法的原因。

4 用药特点归纳分析

归纳孙思邈防治疫病的复方及单方，除重复方剂共36方，其中治疗方12剂，预防方24剂。除重复共涉及132味中药，总频次281次，其预防与治疗疫病中药的侧重点不同，将总频次≥4的单味中药进行归纳，其中真珠疑是珍珠，《千金翼方》亦未载，另有虎骨、鬼箭羽皆频次为4，均未纳入。桂心为桂树片块的枝皮，即肉桂去除外面的栓皮[6]，此处改为肉桂，丹砂改为朱砂，芎穹改为川芎，详见表1。

表1 单味中药使用频次统计及百分比 (n)

孙思邈治疗温疫初感发热，常用肉桂、细辛、犀角及大黄，逐邪从内、外而出，具有明显汗、下之法的特点。其中细辛常配伍桔梗，能宣肺平喘止咳，犀角可清热解毒，大黄能泄热逐秽。同时以酒调服，可助药力通行经脉。现代药理示细辛具有抗菌、抗炎、抗癌等作用，且对几种人类免疫缺陷病毒(HIV-1)的复制具有不同的抑制作用[7-9]，桔梗能增强免疫功能，在体外是一种有效的呼吸综合征病毒(PRRSV)感染抑制剂，从此来看孙思邈将两者用于防治疫病的合理性得到验证[10-11]。预防常用雄黄、朱砂、鬼臼、雌黄，《雷公炮制药性解》记载：“雄黄主山岗瘴毒”，《神农本草经》(以下简称《本经》)记载雄黄，“杀精物恶鬼邪气”；雌黄“主邪气诸毒”。鬼臼主要来源于小檗科鬼臼属(八角莲、六角莲)[12]，《本经》记载其“辟恶气不详，逐邪解百毒”。朱砂，“杀精魅邪恶鬼，除中恶毒气”[13]。预防常用本草皆有主恶邪及毒的功效，恶指秽浊，后世吴鞠通提出“疠气流行，多兼秽浊”“诸温夹毒，秽浊太甚”与本草功效特点相符可能并非巧合。《本经》言“鬼注蛊毒，以毒药”，故正对毒气，以毒制毒是自古之法。Ding W等[14]研究显示雄黄为人乳头瘤病毒的有效细胞毒素，可能具有治疗潜力。朱砂无相关文献显示其有抗病毒作用，鬼臼毒素可抑制I型麻疹和单纯疱疹病毒，单用的毒副作用大[15]。药理学研究证实雄黄、鬼臼具有抗病毒活性，在方剂中能调和药性，加之孙思邈多将其外用，既保留其治疗作用，又防其毒副之弊。另有高频药赤小豆，《本经》记载其“主下水，排痈肿脓血”，李中梓言其“主消热毒，排痈肿，解烦热，下水气，利小便”，孙思邈用此单方预防疫病虽证据薄弱，但其有解热化湿、除烦的功效，如张仲景治伤寒瘀热在里，用麻黄连翘赤小豆汤，故对于湿热瘀证，可酌情配伍选用。

参考《中药学》[16]对孙思邈用药进行分类，除金、金牙、石南等未收录中药，共91味中药，出现药味频次≥6的分类依次为清热药14味、补虚药12味、祛湿药9味、解表药8味、化痰止咳平喘药7味、利水渗湿药6味。清热药以清热泻火、凉血为主，补虚药以补气、补阴为主，祛风湿药以祛风寒湿强筋骨为主，解表药以发散风寒为主，化痰止咳平喘药以清热化痰为主，表明孙思邈防治疫病以祛邪为原则，攻补兼施，用药以清热化痰、祛风寒湿兼补气阴为主要特点。侯雯倩等[17]统计20个省市新冠肺炎预防方案中的用药频次，显示以补气药、清热药、解表药、芳香化湿药、化痰平喘药、补阴药为主，与孙思邈用药类别高度吻合。

5 讨论

孙思邈认为瘟疫乃四时变化之气着人，其防治思想基于《黄帝内经》“五疫之至……不相染者……避其毒气，天牝从来”的观点，其中天牝指鼻窍。其针对鼻窍提出的中药纳鼻、香囊、烧熏防疫法，与“避其毒气，天牝从来”的思想相符，属于传统中医纳鼻法范畴。此次疫情期间，黄仙保等[18]采用热敏灸治疗新冠肺炎，有效减轻了患者的负性情绪，改善胸闷、纳差症状。胡伟尚等[19]从文献、临床消毒研究、药理方面总结提出了艾叶、苍术等中药材熏蒸应对新冠肺炎空气传播的前景。孙思邈提出的中药丸纳鼻、香囊、烧熏，可以通过鼻黏膜毛细血管及呼吸道吸收[4，20]，这些直接或间接作用于鼻腔和呼吸道的中医纳鼻法防疫具有较为广阔的研究前景。孙思邈认为中药烧熏可以避时疫，需要在中庭、户内烧熏，说明中药烧熏烟雾并不需要直接吸入。虽然研究表明艾烟能预防瘟疫，但其有不良反应，对有慢性呼吸道病史者、过敏者需慎用，目前其安全性浓度不确定[21-22]。因此中药材烧熏产生的烟雾浓度安全性范围及适应人群需要进一步研究。此次疫情期间，中药香囊得到广泛应用，继续加强中医纳鼻法的防治疫病研究具有较广阔的前景。

凌晓颖等[23]研究表明预防新冠肺炎的外用方中，高频药物为广藿香、艾叶、苍术等芳香化湿药，而孙思邈预防用药基于《本经》，多为药性峻烈或含毒性中药。笔者认为有毒中药当辨证看待，应用需基于临床，如疫情中清肺排毒汤中细辛应用的实际合理性[24]，打破了“细辛不过钱”的说法。雄黄、朱砂等含金属的矿物药在配伍及药物的相互作用理论仍需要深入研究[25]，配伍后药物毒性可能降低或变成其活性形式，对于疫情含“毒”的基本病机特点，也许能从此类药物中找到新的突破口。孙思邈治疗疫病，强调“急需救疗”，以祛邪为原则，主用汗、下之法，用药峻烈，攻补兼顾，中病即止。综上所述，孙思邈防治疫病以预防为主，采用中药内服和中医纳鼻法单独或联合应用，多用清热化痰、祛风寒湿兼补气阴的中药，且药性峻烈或含毒性，内服强调观察病情，中病即可。孙思邈提出的多种中医纳鼻法联合运用，对于目前中医药防疫的国际推广及疫病综合防控有一定的参考价值。