右美托咪定结合Cookgas Air-Q插管型喉罩气管插管在颈椎损伤病人全麻气道管理中的应用及对术后认知功能的影响

安海燕， 孙艳斌*， 孙淑红， 王文玺， 张雪维

(1.河北省承德市中心医院， 河北 承德 0670002.河北省承德市妇幼保健院妇科， 河北 承德 067000)

颈椎损伤多为机械性、创伤性损伤，且存在脊髓压迫、颈椎活动以及张口度受限等问题，增加了气管插管难度，全麻状态下的气管插管可能会加重颈椎、脊髓损伤[1]。对于颈椎损伤这类插管困难型患者，临床上需在维持患者清醒状态和保留呼吸状态下进行通气，因此合理选择插管方式和优化麻醉方案至关重要。合适的麻醉方式及药物可维持良好的手术条件，降低气管插管引起的应激反应，避免围术期血流动力学的紊乱。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇痛、镇静以及抗焦虑作用，且不会明显抑制自主呼吸，可满足浅麻醉需求[2]。喉罩是介于气管导管、面罩的声门上气道工具，具有微创、气道维持安全可靠等特点，其中Cookgas Air-Q插管型喉罩兼具了Fastrach喉罩管腔内径大、Classic喉罩可塑性强的优点，便于引导气管插管以及喉罩退出，使得喉罩可作为气管内插管的引导工具以及通气装置，增加了喉罩气管内插管技术的应用范围。气管插管可损伤呼吸道黏膜，刺激交感-肾上腺系统反射，同时机械通气后颈部血管形状、位置的改变会影响头颈部血流供应，影响脑氧代谢和患者认知功能[3,4]。因此，稳定患者血流动力学状态、提高镇静效果和插管成功率，以及减轻对颈椎、脊髓的二次损伤至关重要，可有效提高手术效率、保护脊髓。目前关于右美托咪定联合Cookgas Air-Q插管型喉罩气管插管在颈椎损伤患者中的应用价值尚未得到研究证实，因此本文将通过实例进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取承德市中心医院于2018年10月至2019年12月期间收治的120例颈椎损伤患者，根据随机数字表法分为对照组(右美托咪定联合气管插管)和观察组(右美托咪定联合Cookgas Air-Q插管型喉罩气管插管)，各60例，年龄23～52岁。两组患者基线资料见表1，差异无统计学意义(P>0.05)。患者入组前均由家属签署知情同意书，且该研究已获得伦理委员会批准。

表1 基线资料

纳入标准：①经过CT、MRI等影像学方法确诊；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；③患者均为创伤性或者机械损伤，且术前无扁桃腺肿大、无咽喉肿痛。排除标准：①异常麻醉手术史；②2周内有呼吸道感染；③其他原因引起的颈椎功能或脊髓损伤；④就诊时意识模糊，存在认知功能障碍；⑤妊娠期、哺乳期妇女。

1.2方法:术前禁食8h，入手术室后连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图等生命体征。首先使用丁卡因行咽喉表面麻醉，环甲膜穿刺，注射2%利多卡因3mL，面罩吸3min纯O2。两组患者均静脉微量泵注右美托咪定(厂家：江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H20110085)1μg/kg，10min内注射完成，随后缓慢注射芬太尼(厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)2μg/kg。对照组患者常规气管插管，患者取头部正中位，选用7号或者7.5号气管导管，资深麻醉医师在视频喉镜引导经口置入，观察患者的呼末二氧化碳分压(PETCO2)波形以及气道阻力，根据阻力调整导管位置。观察组患者采用Cookgas Air-Q插管型喉罩气管插管，根据患者身高、体质量选用相应型号的Cookgas Air-Q插管型喉罩以及气管导管，使用前确保密封性良好。患者取嗅物位，左手提起患者下颌，右手持喉罩顺势置入咽部，直至出现阻力为止，并向套囊内注入气体。喉罩连接麻醉呼吸机，设置手控通气模式，按压储气囊时观察患者胸部的起伏变化情况，若阻力小，胸部起伏变化对称，且PETCO2波形规律表明喉罩位置良好。随后设置为容控模式，潮气量6～8mL/kg，吸入纯O2。随后进行气管插管置入气管导管直至喉罩开口对应28～29cm处，若置入过程中遇阻力，则轻柔退出后再置入。两组患者插管成功后维持泵注丙泊酚4mg·kg-1·h-1(厂家：西安力邦制药有限公司；规格：20mL/0.2克；国药准字H19990282)、芬太尼2μg·kg-1·h-1(厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)，间断静注罗库溴铵0.6μg·kg-1·h-1，维持肌松并维持麻醉。两组患者在手术过程中密切关注生命体征，并及时给予针对性的治疗，若出现心动过缓(心率低于50次/min)，则静脉注射阿托品，若血压低于正常值的20～30mmHg，则给予静注去氧肾上腺素，若发生心动过速则注射艾司洛尔。

1.3观察指标

1.3.1血流动力学指标以及镇静状态:于麻醉药物泵注前(T0)、注药后1min(T1)、插管即刻(T2)以及插管完成后1min(T3)检测患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)以及血氧饱和度(SpO2)。采用Ramsay评分评估镇静效果。

1.3.2手术指标:记录艾司洛尔、阿托品使用情况，以及躁动、1次插管成功率、插管耐受情况。

1.3.3血清应激激素指标水平:于T0～T3时刻采集患者外周静脉血约2mL，静置15min后于3000r/min条件下离心15min，上清液保存于-80℃待检测。采用放射免疫法检测血清肾上腺素、去甲肾上腺素水平。

1.3.4认知功能评分:于麻醉前以及术后1d、3d和5d采用智力状况检查量表(MMSE)评估患者的认知功能，总分为30分，包括3个记忆力、3个回忆、5个注意力及计算力、9个语言方面的问题以及10个定向力。分值≤23分时则表明存在认知功能障碍。

1.3.5不良反应:观察并记录患者治疗过程中不良反应。

2 结 果

2.1血流动力学指标及镇静状态:麻醉药物泵注前(T0)两组患者的血流动力学指标(SpO2、HR、MAP)以及Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)，其中血流动力学指标于注药后1min(T1)较T0时明显降低，插管即刻(T2)以及插管完成后1min(T3)呈增加趋势，且观察组患者的血流动力学指标变化幅度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。Ramsay评分于T1时较T0时明显增加，随后T2、T3时刻明显降低，其中观察组患者于T2、T3时刻的Ramsay评分均明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 血流动力学指标以及镇静状态比较

2.2手术指标:观察组患者1次插管成功率、插管耐受率明显高于对照组，艾司洛尔使用率、躁动率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 手术指标比较n(%)

2.3肾上腺素、去甲肾上腺素水平:两组患者T0、T1时的血清肾上腺素、去甲肾上腺素水平差异无统计学意义(P>0.05)，T2时均明显增加，随后T3时明显降低，其中观察组患者于T2、T3时的肾上腺素、去甲肾上腺素水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 血清肾上腺素去甲肾上腺素水平比较

2.4认知功能评估:两组患者MMSE评分组间、组内各时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后1d MMSE评分较术前1d明显降低，术后3d、5d明显增加，且观察组于术后1d、3d的MMSE评分显著高于对照组，术后认知障碍发生率(3.33%vs13.33%)明显低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 认知功能评估比较

2.5不良反应以及并发症比较:不良反应主要为低血压、恶心呕吐、肺炎、胸腔积液，其中观察组患者术后咽痛发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 不良反应以及并发症比较

3 讨 论

颈椎损伤患者往往伴随张口困难、脊髓压迫，临床上为了降低颈椎、脊髓二次损伤风险，一般让患者在清醒状态下接受气管插管，但插管过程不可避免的会产生紧张、焦虑情绪，引起应激反应以及升高血压、心率，因此需要借助镇静剂以及提高插管通气技术[5]。右美托咪定属于非苯二氮卓类镇静剂，可降低交感神经紧张性，维持稳定的血氧饱和度，模拟生理性睡眠镇静，是困难气道患者在清醒状态下接受插管的理想镇静剂[6]。Cookgas Air-Q插管型喉罩已在临床中广泛应用，具有与人体口咽解剖结构一致的管体曲率，降低了置入咽腔的难度，在住院急症中可提供有效通气和辅助盲探[7]。本次研究发现观察组1次插管成功率、插管耐受率明显高于对照组，表明Cookgas Air-Q插管型喉罩气管插管可有效提高插管成功率。Cookgas Air-Q插管型喉罩具有变性能力强、管壁柔韧的特点，降低对患者张口度的要求，若患者张口度大于1.5cm，可置入已经半充气的喉罩，避免了置入后充气的步骤，节省置入时间。柔韧的通气导管可任意弯曲，与咽喉部组织贴附度较好，增加了盲探插管成功率，还可借助纤维光导支气管镜辅助预测喉罩对位情况、气道密闭，从而助气管插管，避免常规喉镜对会厌、舌根、咽部等部位感受器的机械性刺激，从而提高插管耐受率，降低术后咽痛发生率[8]。对照组患者于喉镜引导下置入气管导管，气管导管容易触碰到会厌、声门或气管壁前方等部位，从而产生高阻力，增加1次插管失败风险，故而对照组患者麻醉过程中躁动率更高，同时躁动可引起气管导管轻微位移以及咽喉部肌肉收缩，从而容易损伤气管粘膜，故而增加术后咽痛风险。

置入喉罩插管时，患者处于清醒状态，咽喉部刺激可导致机体应激反应，促进肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌，从而加快呼吸、心率，增加血流动力学状态的波动幅度[9]，故而本次研究显示两组患者在插管即刻(T2)的HR、MAP较药物泵注前(T0)、注药后1min(T1)明显增加，待插管完成后1min(T3)HR、MAP呈较T2时刻明显降低。进一步对比分析发现观察组患者的血流动力学指标波动幅度明显低于对照组，表明Cookgas Air-Q插管型喉罩气管插管较常规气管插管具有更低的刺激性，高的1次插管成功率以及低的机械刺激性降低了对咽喉粘膜损伤风险，故而氧化应激反应状态低于对照组。两组患者于T1～T3时刻的Ramsay评分基本在2～4分范围，表明常规麻醉联合右美托咪定具有良好的镇静、镇痛效果，其中右美托咪定可通过与中枢神经系统的α2受体特异性结合而抑制外周、中枢交感神经兴奋性，降低应激反应以及甲肾上腺素的释放。一般认为整个气管插管过程中刺激最强烈的阶段为插入气管导管时以及导管在气管内移动时，容易刺激气管黏膜，其中观察组患者于T2、T3时刻的Ramsay评分均明显高于对照组，表明Cookgas Air-Q插管型喉罩气管插管可减少对气管黏膜损伤、刺激。颈椎损伤患者插管过程中头颈位置影响咽喉部形状，改变颈部组织压力，从而影响颈部血管血流，进而影响脑血流量、脑氧代谢，且患者处于焦虑、紧张等异常氧化应激状态，脑部代谢加快，故而容易引起脑组织缺氧、缺血和损伤[10]。本次研究发现两组患者术后1d MMSE评分较术前1d明显降低，表明可治疗过程可影响认知功能，其中观察组患者术后1d的MMSE评分均明显高于对照组，分析认为Cookgas Air-Q插管型喉罩气管插管一方面通过低刺激性而降低脑部代谢率，降低缺血、缺氧风险，另一方面通过降低麻醉药物用量和合理控制麻醉深度减轻对认知功能的损伤。术后3d、5d明显增加，并逐渐恢复至术前水平，表明认知功能损伤具有可逆性，于术后需要精心护理、调养可快速恢复。

综上所述，右美托咪定联合Cookgas Air-Q插管型喉罩气管插管在颈椎损伤病人全麻气道管理中可有效稳定患者生命体征和氧化应激状态，提高首次插管成功率和耐受性，改善认知功能和镇静状态。