儿童接种乙肝疫苗HBsAg高阳性率和疫苗接种的相关性临床研究

安和兵， 陈 珊， 马媛媛， 张俊婷， 王书旺， 杨建宝, 杨敬芳*

(1.河北北方学院附属第二医院检验科， 河北 张家口 0751002.河北省张家口市宣钢医院检验科， 河北 张家口 075100)

目前，慢性乙型肝炎病毒感染所导致的相关性疾病仍然是我国所面临的主要健康问题之一，乙肝表面抗原携带者在我国人群中的占有率达9.45%[1]，预防和控制慢性HBV感染并阻断其流行最有效的措施和手段是对新生儿进行及时和全程乙肝疫苗接种和对学龄前儿童进行乙肝五项的筛查，我国是乙肝高地方性流行地区,1992年将乙肝疫苗纳入儿童预防接种管理,2002年纳入国家免疫规划预防接种程序,新生儿乙肝疫苗接种率接近100%，通过国家研究机构统计分析，乙肝病毒感染率呈逐年下降趋势[2,3]，随着乙肝疫苗的普遍接种，以及乙肝检测仪器灵敏度的提高，在临床上出现了一些乙肝表面抗原低滴度阳性的患者，给大夫对患者乙肝疾病的诊断产生了误区，是按乙型肝炎进行治疗还是进一步观察，犹豫不决，如果治疗怕产生误诊造成不必要的用药，如果进一步观察又怕延误了患者的最佳治疗时间。本课题通过对这些注射了乙肝疫苗后产生乙肝表面抗原低滴度阳性患者的临床研究，通过实验数据得出科学的结论，为大夫对乙肝疾病的早期诊断提供理论依据。具体如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:选取本院2016年至2019年儿科病房和免疫门诊0～1岁婴幼儿接种乙肝疫苗2周内化学发光微粒子法检测HBsAg，选取193例HBsAg低滴度高阳性率的血清标本作为研究对象进行研究，同时再对这193例阳性0～1岁婴幼儿半年以后用同样的检测方法进行HBsAg的复检，统计阳性率，并通过对疫苗浓度的检测，分析其和HBsAg高阳性率的相关性是否有统计学意义，并分析这种HBsAg高阳性率是否和接种疫苗后产生的免疫效应有直接关系，通过研究能够对临床上出现的这种HBsAg高阳性率给出科学的解释。

1.2仪器与试剂:HBsAg检测采用的仪器是雅培i2000SR，检测方法为化学发光微粒子法，试剂是仪器配套进口试剂。疫苗是重组乙型肝炎疫苗(酿酒酵母)，北京天坛生物制品股份有限公司生产，相关试剂和疫苗均在有效期内使用。

1.3方法:所有研究对象均是早晨空腹抽取静脉血，离心分离血清进行检测的。选取本院2016年至2019年儿科病房及免疫门诊0～1岁接种乙肝疫苗的婴幼儿，接种后2周内用化学发光微粒子法检测HBsAg，检出HBsAg低滴度阳性的193例血清标本进行研究，并对这193例0～1岁婴幼儿半年后同样检测方法再复检HBsAg，统计阳性率，并对医院常用的不同批次的3支疫苗进行不同浓度稀释后用同样检测方法检测HBsAg，统计阳性结果的稀释倍数，再通过肌注疫苗后理论推算疫苗在不同阶段的婴幼儿体内的浓度，对不同类别检测结果进行统计学分析。其中HBsAg的检测标准为定量分析以>0.05IU/mL判定为阳性。所有实验严格按照实验SOP进行操作。

2 结 果

2.1193例接种乙肝疫苗的婴幼儿半年以后复检结果:0～1岁193例接种乙肝疫苗的婴幼儿半年以后同样方法复检HBsAg结果189例转阴，4例阳性，阳性率2.1%，其中有3例结果偏高，分别为11.30IU/mL、4.5IU/mL和9.20IU/mL，其中2例母亲是HBsAg携带者，可能是新生儿分娩的过程中感染了母亲的HBV，成为了HBsAg携带者，另一例可能为后天感染所致，还有一名复检结果为弱阳性，结果为0.80IU/mL，可能原因为刚感染或感染恢复期。通过这些数据表明0～1岁婴幼儿在接种了乙肝疫苗2周内有一部分儿童会出现定量低滴度HBsAg阳性的现象，随着疫苗在体内免疫过程的变化，只要不是真正的感染了HBV，HBsAg最终都会转阴的。

2.2乙肝疫苗和注射后HBsAg出现阳性的相关性分析：取三支不同批号的疫苗，其中2支是先稀释5倍再进行倍比稀释，1支是先稀释2倍再进行倍比稀释，用雅培i2000SR进行化学发光微粒子法定量检测，检测结果见表1。

2.3通过表1分析疫苗稀释到640倍后检测到的结果为<0.05IU/mL，结果表现为阴性。根据婴幼儿不同阶段男女平均体重，理论上婴幼儿的体液约占体重的60%～80%，其中细胞外液约占体重的20%左右，疫苗肌注到体内按在细胞外液循环计算，一般新生儿都是注射剂量为0.5mL(10μg)的乙肝疫苗，按1克细胞外液约等于1mL计算，可以大致计算出0.5mL的疫苗注射到体内在细胞外液中的稀释倍数，详细结果见表2。

2.4根据表1可以看出即使是低体重的新生儿注射了疫苗后，疫苗在体内细胞外液中的稀释倍数也在1200倍以上，所以根据表1和表2推断出婴幼儿(无论男、女)接种了标准乙肝疫苗后，HBsAg在体内的浓度应该低于0.05IU/mL，检测应该表现为阴性，而实际出现HBsAg低滴度高阳性率，可能原因为婴幼儿注射了不是完全纯化的疫苗后，产生了免疫应答效应，导致HBsAg结果出现一过性低滴度阳性反应。

表1 三支乙肝疫苗倍比稀释定量结果

表2 婴儿不同年龄阶段平均体重细胞外液及疫苗体内稀释倍数

3 讨 论

通过对本院2016年至2019年儿科病房及免疫门诊0～1岁接种乙肝疫苗的193例HBsAg低滴度阳性的婴幼儿的临床研究，半年以后同样方法复检大部分转阴，阳性率只有2.1%，根据表1和表2的数据分析，0～1岁的婴幼儿，接种了乙肝疫苗检测HBsAg都应该是阴性，而实际情况接种乙肝疫苗后2周内检测HBsAg阳性率很高，本院统计接近10%，国内有些文章的研究得出HBsAg低滴度阳性率可达15%[4]。国内在近几年就陆续发表文章报道新生儿接种了乙肝疫苗出现短暂HBsAg低滴度阳性的情况[5～7]。由于过去化学发光技术在临床实验室没有被普及应用的时候，大部分实验室检测HBsAg都是采用ELISA法，检测结果为定性，检测灵敏度不高，对一些临界阳性结果容易漏检，一些研究表明化学发光定量检测能提高HBsAg的阳性率，能有效的减少HBsAg弱阳性的假阴性率[8]，为了提高检测的灵敏度，本课题采用化学发光微粒子法定量检测HBsAg，因为化学发光微粒子法使用的固相载体是直径约2μm的顺磁颗粒，具有表面积大、吸附效率高的特点，因此固相抗原或抗体的量增加，同时，增强的发光试剂可以使发光时间延长、强度增加，使检测灵敏度显著提高。

根据实验结果分析，一支0.5mL的疫苗注射到刚出生的男婴体内平均稀释倍数为1340倍，女婴体内平均稀释倍数为1260倍，随着年龄增长体重增加，稀释倍数相应加大，而实验分别对三支疫苗进行倍比稀释到640倍后化学发光微粒子法检测结果为阴性，根据对疫苗稀释实验得出婴幼儿注射乙肝疫苗后几乎不会出现阳性，而实际检测婴幼儿注射乙肝疫苗2周内的血清HBsAg阳性率还很高，达到了10%左右，这应该和一定的免疫机理有关。现在市场上乙肝疫苗多是采用现代生物技术将乙肝病毒表达表面抗原的基因进行质粒构建，克隆进入酿酒酵母菌或CHO细胞(中国仓鼠卵巢细胞)中，通过培养这种重组酵母菌或CHO细胞来表达乙肝表面抗原亚单位，形成乙肝表面抗原蛋白，这种蛋白是一种乙肝病毒外衣壳蛋白，并非完整病毒[9]。原则上这种含有完全表面抗原蛋白的乙肝疫苗，是不含有病毒基因组的，被注射到人体，是不具有传染性的，而新生儿实际注射了乙肝疫苗后2周内仍有接近10%的HBsAg阳性，可能原因为乙肝病毒表面抗原质粒构建时未完全纯化，可能存在极少量核心蛋白，因为基因组是存在于核心蛋白中(HBcAg)，基因组在病毒的组装和传染过程中起着重要作用，核心抗原(HBcAg)同时也有很强的免疫原性，刺激机体产生免疫应答，产生核心抗体(HBcAb)，有研究表明部分HBcAb阳性者，体内会存在低滴度HBsAg，通过实时荧光定量PCR法在部分人的血清中会检测到一定量的乙肝病毒DNA[10]，和本课题研究的结果比较一致，所以注射了非纯化的乙肝疫苗，即使疫苗是灭活的，但在短时间内会存在低水平复制，导致新生儿注射了乙肝疫苗后2周内会出现10%左右的低滴度阳性，同时HBsAg的免疫原性和免疫反应性，刺激机体产生免疫应答，产生相应的保护性抗体，即HBsAb，中和掉了HBsAg，使阳性者转阴，同时HbcAg的免疫原性也会产生相应的HBcAb，产生的抗体会逐渐中和掉相应的抗原，所以实际临床中存在一部分打了疫苗几个月以上出现HBsAb和HBcAb同时阳性者，即所谓的乙肝五项中的二、五阳性者，应该就是这种情况引起的。

本课题193例研究对象中，半年后检测HBsAg189例转阴，有4例仍为阳性，其中3例定量结果都比较高，2例是由母婴传播所致，另2例的HBsAg阳性可能原因为后天接触了乙肝病毒后感染所致，所以接种了乙肝疫苗的婴幼儿HBsAg出现低滴度阳性和疫苗接种直接相关，而且接种了乙肝疫苗的婴幼儿，疫苗在体内产生了一定的免疫效应，致使某些婴幼儿体内出现一过性HBsAg低滴度阳性。

综上所述，通过本次研究为临床对鉴别新生儿是否感染了乙肝病毒提供了一定的理论依据，提高了大夫的临床鉴别水平，0～1岁的婴幼儿在接种了乙肝疫苗2周内检测HBsAg阳性率比较高，阳性标本大部分表现为低滴度，所以建议接种了乙肝疫苗以后的新生儿，进行HBsAg检测时最好在2周以后，这样HBsAg的阳性率会大大降低。