H型高血压伴脑梗死患者血清Hcy水平与动态血压参数及颈动脉内-中膜厚度的关系

刘勇荣

高血压是心脑血管疾病发生的高危因素之一。H型高血压是指Hcy≥10 μmol/L的原发性高血压[1]，在我国成年高血压人群中有50%～75%的患者为H 型高血压[2]。研究表明，在H 型高血压患者中，Hcy 的异常升高会使心脑血管疾病的发生风险增加[3]，Hcy 水平与动脉硬化程度呈正相关[4]；脑梗死是临床上常见的心脑血管不良事件，脑梗死发生的重要原因之一是颈动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）斑块的形成，这也是心脑血管事件发生的独立因素[5]。全身动脉粥样硬化的早期征象包括颈动脉内-中膜厚度（intima-mediathickness，IMT）增厚，IMT 增厚对心脑血管疾病的发生具有较高的预测性[6]，研究表明，急性脑梗死患者中颈IMT 增厚与血清Hcy 水平升高密切相关[7]。本文主要探讨H 型高血压伴脑梗死患者血清Hcy 水平与动态血压参数及颈动脉内-中膜厚度关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月-2019 年6 月来本院治疗的高血压伴脑梗死患者116 例，依据同型半胱氨酸（Hcy）水平分为H 型高血压伴脑梗死组（H 型高血压组，Hcy≥10 μmol/L）和非H 型高血压伴脑梗死组（非H 型高血压组，Hcy＜10 μmol/L）。（1）纳入标准：①符合原发性高血压诊断标准，未服降压药时非同日连续3 次血压≥140/90 mm Hg，或有高血压史，药物控制后血压＜140/90 mm Hg[8]；②符合脑梗死诊断标准，经头颅计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）及扩散加权（DWI）等确诊。（2）排除标准：①合并心肌梗死，急慢性心力衰竭，严重心律失常等；②合并1、2 型糖尿病；③合并脑出血；④合并急慢性感染、自身免疫性疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤等；⑤近1 个月服用维生素、叶酸或影响Hcy 代谢或长期使用抗AS 药物；⑥病例资料不全。另选取同期健康体检志愿者58 例作为对照组。本研究已取得患者家属及健康体检者同意，且符合医学伦理标准，并经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 （1）高血压伴脑梗死患者于入院后，对照组于体检时，均采集空腹外周静脉血，用日立7600 全自动生化分析仪（株式会社日立制作所，日本）测定三组的Hcy、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C），试剂由北京九强生物技术股份有限公司提供。（2）动态血压监测：采用无创性便携式mobil-o-graph 型动态血压监测仪。叮嘱患者保持日常状态，避免剧烈运动，袖带缚于患者右上臂，设定6：30～22：30 为白天记录，22：31～6：29 为夜晚记录，白天15 min记录一次，夜晚30 min 记录一次，有效测量次数＞80%，仪器记录参数数据。仪器记录参数包括：24 h平均收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、动脉压及血压节律曲线。（3）IMT 参数测定：急性脑梗死患者于入院后48 h 内，对照组于体检时，采用彩色多普勒超声诊断仪（GE 公司，美国）检测颈动脉，探头频率为10 MHz。在颈总动脉分叉处上方1 cm 处测定颈内、颈外动脉近皮肤侧IMT；在颈总动脉分叉近端2 cm 处测定颈总动脉近皮肤侧的IMT，每个测定点测定8 个值，取8 个值的平均值为最终结果。正常厚度IMT＜1.0 mm，增厚1.0 mm≤IMT＜1.5 mm，斑块形成IMT≥1.5 mm。以两侧最大的IMT 值为颈动脉IMT，如果任一侧颈动脉有斑块形成时，则记录颈动脉IMT 为1.5 mm[9]。颈动脉内径的测定：在颈总动脉分叉口近心端10、20、30 mm 处，在心电图T 波终点测量颈总动脉收缩内径（Ds），在心电图R波顶点测量颈总动脉舒张内径（Dd），每个指标测量三次，一共测量得到6 个Ds 和Dd 值，取平均值作为颈总动脉Ds 和Dd 值，Ds 和Dd 均值的差值为颈总动脉每搏血管内径变化幅度（ΔD），Ps 为收缩压，Pd 为舒张压。计算公式：颈动脉扩张性（CD）=（Dd2-Ds2）/Dd2×脉压（PP），僵硬度（β）=ln（Ps/Pd）/[（Ds-Dd）/Dd][10]。三组颈动脉IMT 及颈动脉内径测定由同一医师在同一仪器上测定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（）表示，两组间比较采用t 检验，多组间比较采用F 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 H 型高血压组：女30 例，男28 例；年龄52～68 岁，平均（58.3±4.5）岁；高血压病程9～22 年，平均（14.3±6.2）年；脑梗死部位：外侧脑叶10 例，小脑及脑干17 例，基底节区31 例。非H 型高血压组：女31 例，男27 例；年龄51～69 岁，平均（59.6±5.0）岁；高血压病程8～20 年，平均（12.5±5.6）年；脑梗死部位：外侧脑叶8 例，小脑及脑干15 例，基底节区35 例。对照组：女29 例，男29 例；年龄50～67 岁，平均（56.4±3.9）岁。三组的年龄、性别比较，H 型高血压组和非H 型高血压组的高血压病程、脑梗死部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三组血压、血脂指标比较 三组TC、TG、HDL-C、LDL-C比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组24 h 平均SBP、DBP、动脉压比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；H 型高血压组和非H 型高血压组的24 h 平均SBP、DBP、动脉压均高于对照组，H 型高血压组上述指标均高于非H 型高血压组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组血压、血脂指标比较（）

表1 三组血压、血脂指标比较（）

2.3 三组血清Hcy 和hs-CRP 水平比较 三组血清Hcy 和hs-CRP 水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；H 型高血压组和非H 型高血压组的血清Hcy 和hs-CRP 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 三组颈动脉超声参数比较 三组IMT、扩张性和僵硬度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组IMT 和僵硬度均低于H 型高血压组和非H型高血压组，而扩张性则高于H 型高血压组和非H型高血压组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；H 型高血压组的IMT 和僵硬度均高于非H 型高血压组，但扩张性低于非H 型高血压组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 三组血清Hcy和hs-CRP水平比较（）

表2 三组血清Hcy和hs-CRP水平比较（）

表3 三组颈动脉超声参数比较（）

表3 三组颈动脉超声参数比较（）

3 讨论

过高的Hcy 水平可导致血管内皮细胞的损伤，使脂质发生过氧反应，血小板黏附性增加，从而使平滑肌细胞的死亡加速，进而增加脑梗死发生的概率[11-12]。常见的心脑血管疾病高血压是造成心脑血管不良事件发生的高危因素。有研究显示，H 型高血压患者的脑梗死发生率明显高于普通高血压患者，而血清Hcy 水平在H 型高血压伴脑梗死患者中明显高于非脑卒中患者，H 型高血压伴脑梗死患者的发生率远高于短暂性脑缺血发作者，因此认为Hcy 和高血压在脑梗死的发生中具有一定的协同作用[13-14]。Hcy 被认为是AS 发生的独立危险因素之一，Hcy 的水平与脑血管疾病的发生密切相关；在原发性高血压患者中，Hcy 水平与颈AS程度呈正相关[15]。相关研究表明，血清Hcy 每升高5 μmol/L，外周血管疾病发生的危险度增加60%，脑血管疾病发生的危险度增加59%，冠状动脉疾病发生的危险度增加33%；而血清Hcy 每降低3 μmol/L，脑血管疾病发生的危险度降低24%[16-17]。因此Hcy 水平被认为是心脑血管疾病发生的重要危险因素之一。

研究表明，IMT 可作为全身AS 的可靠早期无创指标，对颈动脉IMT 的监测有助于预测缺血性脑卒中、心肌梗死的发生风险[18]，hs-CRP 在动脉粥样硬化的发生发展过程中也起着重要的作用；巨噬细胞产生的白介素-6 等刺激肝细胞，从而加速hs-CRP 的合成，高水平的hs-CRP 释放进入血液后可促进血管内皮细胞增生和迁移，加速动脉内膜增厚，促进动脉粥样硬化的形成和发展，导致血管重构，直接参与动脉粥样硬化斑块形成。有研究指出，hs-CRP 可能是未来发生心脑血管疾病的独立预测因子[19]；脑梗死与颈总动脉IMT 厚度关系密切，颈总动脉IMT 每增加0.15 mm，脑梗死发生率升高1.82 倍[20]。

本研究显示，三组的TC、TG、HDL-C、LDL-C 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而H 型高血压组和非H 型高血压组患者的血压均高于对照组，H 型高血压组患者血压均高于H 型高血压组（P＜0.05），这说明H 型高血压不会造成脑梗死患者血脂的升高或降低，但其机制尚不明确；高血压可能通过加重血液流变学异常等来加重患者病情。H 型高血压组和非H 型高血压组的血清Hcy 和hs-CRP 水平均高于对照组（P＜0.05），这提示Hcy、hs-CRP 水平升高与H 型高血压密切相关。对照组的IMT 和僵硬度均低于H 型高血压组和非H 型高血压组，而扩张性则高于H 型高血压组和非H 型高血压组（P＜0.05）；H 型高血压组的IMT 和僵硬度均高于非H 型高血压组，但扩展性低于非H 型高血压组（P＜0.05）。提示H 型高血压能够促进动脉结构重构的发生，明显损害颈动脉的扩张性，加速AS 的形成与发展，增加发生脑梗死的风险[21]。

综上所述，血清Hcy 水平的升高可使颈IMT 增厚，并引起动态血压参数的升高，促进高血压伴脑梗死的发生，因此对高血压脑梗死高危人群血清Hcy 水平和颈IMT 厚度的检测，可降低脑梗死的发生，对预防高血压伴脑梗死有重要意义。