腹腔镜膀胱癌根治术联合GC方案化疗治疗肌层浸润性膀胱癌的效果研究*

梅烁 钟德平 徐绍洪 徐欢

肌层浸润性膀胱癌作为一种泌尿系统恶性肿瘤，尚存根治性手术治疗时机，其中以腹腔镜膀胱癌根治术为主[1]。肌层浸润性膀胱癌作为一种比较严重的恶性肿瘤，可根据肿瘤生物学特征与病理学指标差异，分为高危、中危、低危三大类，在治疗方法上有较大争议。近几年来，术前新辅助化疗逐渐成为恶性肿瘤临床治疗的发展方向，因而有学者主张在肌层浸润性膀胱癌患者根治性手术治疗基础上联合化疗，其中吉西他滨（Gemcitabine）联合顺铂（Cisplatin）GC 方案为膀胱癌一线化疗方案，治疗效果、安全性尚可，但与腹腔镜膀胱癌根治术联合应用，能否进一步优化膀胱癌治疗结局，有待验证[2]。为此，笔者特开展本次分组对照试验，比较应用不同治疗方案（腹腔镜膀胱癌根治术VS 腹腔镜膀胱癌根治术联合GC 化疗方案）的肌层浸润性膀胱癌患者近远期疗效、安全性和生存率差异，为临床治疗肌层浸润性膀胱癌提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年2 月-2016 年12 月本院收治的肌层浸润性膀胱癌患者119 例。（1）纳入标准：①经手术病理学检查确诊为肌层浸润性膀胱癌；②首次治疗；③入组时卡氏评分均在80 分以上；④凝血功能指标以及肝肾功能等均正常；⑤病历档案与随访资料均真实、完整。（2）排除标准：①合并免疫系统缺陷或其他部位恶性肿瘤；②对吉西他滨等药物过敏；③合并沟通功能障碍或者智力障碍者。按随机数字表法将患者分为对照组（n=59）和研究组（n=60）。本研究患者知情同意，且在医院伦理学委员会监督下进行。

1.2 方法 （1）对照组实行腹腔镜膀胱癌根治术治疗：经气管插管进行全麻，平卧位，头低脚高位，建立人工气腹，维持在12～14 mm Hg，在脐下缘置入腹腔镜套管。经双侧麦氏点置入5 mm 腹腔镜鞘作为操作孔，麦氏点上5 cm 处置入腹腔镜鞘作为观察孔。探查腹腔，沿着膀胱直肠凹腹膜返折处打开腹膜，探寻输精管，分离后以7 号丝线结扎、切断输精管。在膀胱背侧进行精囊游离处理，分离耻骨后隙，暴露膀胱前壁与耻骨前列腺韧带。结扎膀胱上动脉，以超声刀和双极电凝处理膀胱侧韧带、前列腺侧韧带。离断耻骨前列腺韧带、阴茎背深静脉复合体。离断尿道后彻底止血。在右侧脐下两穿刺通道之间取切口，取出标本，并在两侧输尿管距离膀胱壁2 cm 处离断、置入单J 管。切除髂总血管与髂外血管周围淋巴脂肪，电凝止血，依据患者实际情况予以尿道改流处理。女性患者切开膀胱子宫腹膜返折后，紧贴膀胱后分离，向下推开宫颈、阴道前壁，分离到膀胱颈后尿道，断开后尿道，切除膀胱后，以无菌水冲洗盆腔。（2）研究组采取术前GC 化疗联合腹腔镜膀胱癌根治术。GC 化疗方案：在化疗第1～8 天取注射用盐酸吉西他滨[生产厂家：齐鲁制药（海南）有限公司，批准文号：国药准字H20113286，规格：1.0 g]，1.0 g/m2，静脉滴注。在化疗第1 天取顺铂注射液（生产厂家：江苏豪森药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20040813，规格：6 mL∶30 mg），70 mg/m2，静脉滴注，共化疗12 周（具体剂量、次数等应根据患者耐受性等实际情况决定）。化疗期间严密监测患者肝肾功能与血常规，化疗后待患者生命体征平稳后实施手术治疗，手术方法与对照组一致，往后每隔3 个月进行一次体检，包括上尿路超声检查、生化指标等，每半年进行一次影像学检查，主要为胸腹部以及盆腔CT 常规检查。

1.3 观察指标与评价标准 （1）近远期疗效：分别在术后4 周、1 年参考《实体瘤疗效判定标准》评估患者治疗效果[3]，具体判断标准为：①病灶完全消失，并持续4 周以上为完全缓解；②可测量病灶的总体积减小50%以上，且无新病灶产生为部分缓解；③可测量病灶的总体积减小不足50%，或未增加25%以上为稳定；④有一个及以上病灶增加25%，或出现新病灶为进展。总有效=完全缓解+部分缓解。其中，近期效果为术后4 周，远期效果为术后1 年。（2）观察研究组化疗出现的不良反应，比较两组的并发症发生情况。（3）总体生存情况：统计两组患者术后1、3 年的死亡率，并进行比较。（4）随访1 年，比较两组患者的复发情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男30 例，女29例；年龄37～86 岁，平均（65.2±2.1）岁；肿瘤分期：T2a～T2b期3 例，T3a～T3b期40 例，T4a期16 例。研究组男30 例，女30 例；年龄36～86 岁，平均（65.3±2.1）岁；肿瘤分期：T2a～T2b期2 例，T3a～T3b期40 例，T4a期18 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组近远期疗效比较 研究组患者近、远期总有效率均高于对照组，差异均有统计学意义（χ2=5.335、4.789，P=0.021、0.029），见表1、2。

2.3 两组并发症发生情况比较 研究组治疗期间出现Ⅲ度血小板减少2 例、Ⅲ度贫血1 例、Ⅲ度白细胞减少2 例、胃肠道不良反应3 例。研究组并发症尿路感染2 例，尿瘘1 例，并发症发生率为5.0%（3/60）；对照组术后并发尿路感染4 例、尿瘘1 例，肠粘连2 例、肾积水1 例，并发症发生率为13.6%（8/59）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组近期疗效比较 例（%）

表2 两组远期疗效比较 例（%）

2.4 两组总体生存情况比较 研究组患者的总体生存率与对照组相比，差异无统计学意义（χ2=2.490，P=0.115），见表3。

表3 两组总体生存情况比较 例（%）

2.5 两组复发率比较 术后1 年，研究组的复发率为10.0%（6/60），低于对照组的28.8%（17/59），差异有统计学意义（χ2=6.753，P=0.009）。

3 讨论

从20 世纪90 年代中期，腹腔镜膀胱癌根治术开始陆续应用于国内肌层浸润性膀胱癌外科手术治疗中，证明了其可行性，通过持续改进、发展，为其在肌层浸润性膀胱癌治疗中的坚实地位奠定了基础[4-5]。现阶段，关于肌层浸润性膀胱癌的腹腔镜膀胱癌根治术的临床经验十分丰富，理论研究也更深入，而该术式操作复杂性高、治疗难度较大的弊端也日益突出，因长期随访的限制，其远期疗效也未能获得认可[6-8]。

现阶段，GC 化疗为临床治疗膀胱癌的重要化疗方案，吉西他滨属于胞嘧啶核苷衍生物，也是嘧啶类抗肿瘤药物[9-10]，在进入人体后可由脱氧胞嘧啶激酶活化，并经胞嘧啶核苷脱氨酶代谢，作用机制类似阿糖胞苷，其代谢物掺入细胞DNA 后，主要作用在G1/S 期，并抑制核苷酸还原酶，减少细胞内的脱氧核苷酸磷酸酯，且可减少细胞内代谢物降解，发挥自我增效作用[11-13]。吉西他滨在多种实体恶性肿瘤化疗方案中均有应用，抗瘤谱广泛，多与顺铂联合应用，且效果良好[14-17]。已有报道证明GC 方案可促使膀胱癌患者临床分期下降，使得保留膀胱成为可能[18-19]，因此笔者对肌层浸润性膀胱癌患者实行腹腔镜膀胱癌根治术联合GC 化疗，并在术前进行GC 化疗。成正祥等[20]在膀胱癌根治术治疗中采取吉西他滨联合顺铂新辅助化疗，结果提示研究组化疗半年肿瘤最长径短于对照组及治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），可见GC 方案可切实降低膀胱癌临床分期。笔者为保证本研究的新颖性，专注于分析腹腔镜膀胱癌根治术前实行GC在优化治疗效果上的作用：结果显示，研究组近、远期总有效率均高于对照组（P＜0.05），可见上述猜想成立，腹腔镜膀胱癌根治术联合GC 化疗可切实改善本病患者近远期疗效，但未能提高患者术后3 年生存率，推测与本研究样本量较小、随访时间有限等因素相关。此外，研究组术后1 年复发率低于对照组（P＜0.05），可见术前辅助GC 化疗，不但可降低临床分期，还有助于预防复发，而具体机制过程，有待进一步研究。

综上所述，腹腔镜膀胱癌根治术联合GC 方案化疗适宜作为肌层浸润性膀胱癌患者理想治疗方案，可切实改善患者近期及远期疗效，降低复发率。但能否保障治疗安全性、提高生存率，有待未来加大样本量、延长观察时间进行研究，进一步提高研究结果科学性、严谨性。