60岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后出血性转化的影响因素分析

张莉 余小骊 欧阳晓春 王水华

急性脑梗死于临床中较为常见，其发病机制较为复杂，多认为与血流动力学异常、生活习惯等因素密切相关，具有起病急、病情发展迅速等特点[1-2]。静脉溶栓治疗是目前临床治疗急性脑梗死最常用手段，其可改善脑血管再通情况，缓解疾病发展，具有良好应用效果[3-4]。脑梗死后出血性转化（hemorrhagicinfarction，HI）是静脉溶栓后最主要并发症之一，其可加剧脑组织损伤程度，影响溶栓治疗效果，严重可导致患者死亡，因此临床需尽早明确HI 发生的影响因素，并积极予以对症措施，预防HI 发生，保障静脉溶栓治疗疗效及安全性[5-6]。但目前临床对60 岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后发生HI 的相关因素报道较少，故难以为临床预防提供有效指导，鉴于此，本研究旨在分析60 岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后HT 的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月-2020 年3 月在本院进行经静脉溶栓治疗的127 例急性脑梗死患者的临床资料。纳入标准：均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中急性脑梗死诊断标准[7]，且经磁共振成像（MRI）检查确诊；年龄＞60岁；无精神异常，交流障碍；均经经静脉溶栓治疗，溶栓后24 h 均复查头颅CT、发病后3 d 内均经MRI复查；临床资料完整。排除标准：严重心肝肾等重要脏器功能不全；合并其他明显出血症状；既往神经功能异常；合并老年痴呆；凝血功能异常；合并感染性疾病。HT 诊断标准：溶栓后24 h 复查头颅CT，血肿呈均匀高密度表现，CT 值于50～70 HU，血肿边界较为清晰，但其四周组织存在受压移位表现；发病后3 d 内复查头部MRI，经检查可见脑部存在呈DWI 高信号梗死病灶，且不同范围梗死病灶内存在短T1或等T1或短T2或GRE 序列低信号病灶。根据所有患者静脉溶栓治疗后HT 发生情况分为HT 发生组（n=34）与HT 未发生组（n=93）。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 设计临床资料调查问卷，统计两组基本信息，包括是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否合并高胆固醇血症、有无抗凝治疗史、有无高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血症、有无长期吸烟史、有无长期饮酒史、有无抗血小板治疗史、脑梗死面积等，分析导致60 岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后发生HT 的影响因素。

1.3 判定标准 高血压诊断标准：符合《中国高血压基层管理指南（2014 年修订版）》中高血压诊断标准，且于平静时测量收缩压≥140 mm Hg，舒张压≥90 mm Hg[8]。糖尿病诊断标准：符合《新编糖尿病防治指南》中糖尿病诊断标准[9]。高胆固醇血症：经实验室检查得知血清总胆固醇水平＞6.24 mmol/L，或甘油三酯水平＞1.82 mmol/L，或低密度脂蛋白＞3.60 mmol/L。高Hcy 血症：Hcy 水平＞15 μmol/L。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，并将差异有统计学意义的结果变量纳为自变量，对其赋值，将静脉溶栓后是否发生HT 作为因变量，进行非条件多项logistic 回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 HT 发生组男21 例，女13 例；年龄61～78 岁，平均（69.54±2.11）岁；体质量指数（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均BMI（22.34±1.12）kg/m2。HT未发生组男56例，女37 例；年龄61～79 岁，平均（69.87±2.36）岁；BMI 18～26 kg/m2，平 均（22.41±1.26）kg/m2。两组性别、年龄及BMI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 60 岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后HT 发生情况 HT 发生组中，心源性脑栓塞占比最高，为55.88%（19/34），其次为大动脉粥样硬化，占23.53%（8/34），小动脉闭塞型，占14.71%（5/34），其他不明因型，占5.88%（2/34）。

2.3 60 岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后HT 发生的单因素分析 两组在是否合并高血压、是否合并高胆固醇血症、有无抗凝治疗史、有无长期吸烟史、有无长期饮酒史、有无抗血小板治疗史方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。HT 发生组合并糖尿病、高Hcy 血症与脑梗死面积≥5 cm2比例均高于HT 未发生组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.4 60 岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后HT 发生的多因素分析 将单因素分析证实为可能的影响因素纳为自变量，并对其进行赋值（是否合并糖尿病：是=1，否=0；有无高Hcy 血症：有=1，无=0；脑梗死面积：≥5 cm2=1，＜5 cm2=2），并将静脉溶栓后是否发生HT 作为因变量，经多项非条件logistic 回归分析结果显示，合并糖尿病、高Hcy 血症、脑梗死面积≥5 cm2为导致60 岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后发生HT 的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表1 60岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后HT发生的单因素分析 例（%）

表1 （续）

表1 （续）

表2 60岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后HT发生的多因素logistic回归分析

3 讨论

急性脑梗死属于神经内科最常见疾病之一，其多因脑供血动脉粥样硬化或血栓形成导致，好发于60 岁以上老年群体，具有较高病发率[10]。目前临床治疗该病多采用静脉溶栓方式，其可有效改善脑供血情况，抑制疾病发展，治疗后易发生HT 等并发症[11-12]。HT 发生后易加剧脑组织损伤程度，影响溶栓治疗效果，增加颅脑出血风险，因此临床需明确静脉溶栓后患者发生HT 的危险因素，为临床预防提供参考，以期降低HT 发生率[13-14]。

本研究结果显示，60 岁以上急性脑梗死患者中，经静脉溶栓治疗后心源性脑栓塞发生率最高（55.88%），经多项非条件logistic 回归分析检验结果显示，合并糖尿病、高Hcy 血症、脑梗死面积≥5 cm2为导致60 岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后发生HT 的独立危险因素（P＜0.05）。分析原因在于，心源性脑栓塞经静脉溶栓治疗解除栓子后，栓塞远端处多伴有毛细血管缺血坏死表现，进而再灌注时易导致血管壁破裂，发生HT[15]。合并糖尿病急性脑梗死患者梗死发作后，机体血糖水平较高易增加血浆渗透压，损害细胞膜功能，紊乱神经细胞代谢功能，且脑组织内乳酸大量堆积，易造成病灶组织酸中毒，加剧脑组织再灌注损伤与全身炎症，损伤血脑屏障，进而增加HT 发生率[16-17]。临床针对合并糖尿病的急性脑梗死患者，需根据其病情发展情况积极予以降糖治疗，以有效控制血糖水平，预防静脉溶栓后HT 发生。据相关研究显示，高Hcy血症与脑血管疾病发生、发展密切相关。机体Hcy水平较高，可提高血小板黏附性，促使血栓形成，可促进动脉发生粥样硬化，同时高Hcy 可促进相关炎症因子释放量，增强受损脑组织氧化应激与炎症反应程度，进而加剧脑细胞功能损伤，影响静脉溶栓治疗效果，增加治疗后HT 发生率[18-20]。临床针对伴有高Hcy 血症患者，需予以饮食控制或维生素B6、维生素B12补充等对症治疗，以控制Hcy 水平，预防HT 发生[21]。脑梗死面积越大，脑组织缺血、缺氧及脑水肿程度越重，且病灶四周毛细血管受压迫力越高，进而血管壁内皮细胞损伤较重，待静脉溶栓治疗后，血肿消退、侧支循环开放，受压坏死的毛细血管易出现破裂情况，故HT 发生率较高[22-23]。临床针对脑梗死面积较大患者，需予以降低颅内压与脑水肿措施，并根据患者病情变化予以对应治疗措施，以保障静脉溶栓治疗效果，降低HT发生率[24-25]。

综上所述，60 岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后心源性脑栓塞发生率最高，且合并糖尿病、高Hcy 血症、脑梗死面积≥5 cm2是导致60 岁以上急性脑梗死患者静脉溶栓后发生HT 的影响因素，临床需积极予以对症治疗措施，以期降低HT 发生率。