Tile C型骨盆骨折动脉大出血合并硬膜外大血肿的早期救治

刘新园 黄继锋 王玮 陈家

多发伤是指在同一致伤因素作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命[1-2]。多发伤病人病情危重，早期抢救方案稍有偏差，常危及病人生命或发生严重的并发症[3]。Tile C型骨盆骨折动脉大出血合并硬膜外大血肿病人易出现失血性休克与脑疝。临床上对其进行救治时需快速补液输血、复苏休克，争分夺秒地清除颅内血肿。然而，小剂量补液输血难以使休克复苏。大量补液输血却又易出现稀释性凝血功能障碍，加重硬膜外出血，加速脑疝的形成[4]。本研究对中部战区总医院收治的29例Tile C型骨盆骨折动脉大出血合并硬膜外大血肿的病人进行回顾性分析，并对两种不同的早期救治方案进行比较。

对象与方法

一、对象

2011年1月～2020年1月中部战区总医院收治的Tile C型骨盆骨折动脉大出血合并硬膜外大血肿病人29例，男17例，女12例，年龄19～55岁。致病原因：重物砸压伤4例，交通事故伤12例，高处坠落伤13例。病人均在中部战区总医院行骨盆平片、头颅CT与骨盆CT检查确诊。骨盆骨折按照Tile分型分类如下：C1型16例，C2型10例，C3型3例。颅脑损伤情况：硬膜外血肿>30 ml，脑中线偏向健侧>5 mm。入院后对病人进行休克程度分级、ISS评分与GCS评分。因改进了早期抢救策略，为与先前的救治策略进行回顾性对比分析，将病人分成对照组(14例)与治疗组(15例)。两组病人一般资料比较见表1，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组早期救治疗效比较

二、方法

病人入院后，立即气管插管、建立2条以上静脉通道、监测血压、脉搏、血氧饱和度、中心静脉压、导尿与骨盆带固定骨盆等。对照组：快速给予平衡液与胶体液(两者比为3∶1)补充血容量并大量输血。维持收缩压>100 mmHg，平均动脉压在60～80 mmHg。同时入急诊手术室行骨盆骨折外科干预(腹部填塞、外固定支架等)止血治疗。治疗组：限制性给予平衡液、胶体液与输血补充血容量。维持收缩压在70～90 mmHg，平均动脉压在50～60 mmHg。同时快速入介入室行髂部血管造影栓塞术。两组病人生命体征平稳后，均立即入手术室行开颅减压血肿清除术。两组病人术中均予以抗生素抗感染治疗。术后均收EICU住院治疗。两组病人术后护理基本相同。

三、统计学方法

结 果

1.两组早期救治疗效比较见表2。结果表明，对照组的复苏液体输入量远大于治疗组。对照组的早期救治时间稍长于治疗组。复苏后4小时的抽血检验结果：对照组的血细胞比容、HGB与血小板计数明显低于治疗组，血乳酸浓度明显高于治疗组，血液凝血酶原时间长于治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.两组死亡率比较见表3。对照组死亡率高于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组死亡率比较(例，%)

3.两组并发症发生率比较见表4。对照组的并发症(MODS、ARDS、ARF、脑水肿与颅脑感染)发生率高于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组并发症比较(例，%)

讨 论

Tile C型骨盆骨折大出血合并硬膜外大血肿病人因骨盆后环损伤严重，常伤及骶髂关节周围动静脉血管，出现难以控制的大出血。病人常因中、重度失血性休克急诊入院。入院后需快速补液输血复苏休克。常规大量液体复苏可快速恢复有效血容量，使血压接近正常水平，保证身体重要器官与组织的灌注，防止休克的进一步发展，但大量液体输入会造成肺水肿，不利于氧的弥散，同时因血压升高、稀释性凝血功能障碍、血管收缩反应引起血凝块脱落等导致出血加重，也会因组织供氧不足，出现代谢性酸中毒与呼吸功能障碍等[5]。限制性容量复苏是指在非控制性出血性休克时，通过控制液体输注速度与输液量,维持血压在一个能有效保障重要器官血供的较低范围，直至彻底止血。秦薇等[6]在非控制性失血性休克动物模型研究发现，限制性容量复苏通过增强有氧代谢、减少无氧代谢、减轻酸中毒，降低内皮素与血管活性肽水平、减少氧自由基产生，有效减少内毒素向肠外转移等，能有效阻断全身炎症反应综合征、减轻肺组织缺血再灌注损伤、改善细胞免疫功能等，增强复苏效果。本研究发现，Tile C型骨盆骨折动脉大出血合并硬膜外大血肿病人早期运用限制性容量复苏救治，能有效的减少出血量、减少凝血功能障碍的发生，减轻休克所造成的酸中毒，提高复苏效果，同时能预防因凝血功能障碍引起颅脑出血量增多，形成脑疝，提高生存率。

多发伤病人病情危重，机体机能低下，多部位损伤严重。Rotondo等[7]提出了损伤控制理论——多发伤病人在病情不可逆阶段发生前，简化复苏手术，停止复杂手术，待机体功能恢复至允许的情况下才行最终手术。Tile C型骨盆骨折动脉大出血合并硬膜外大血肿病人，病情危重且损伤相互影响，临床上选择正确的手术方式、合理安排手术先后顺序，选择恰当的手术时机至关重要。颅脑容量小，少量出血即可形成脑疝危及生命，产生严重的后遗症。林昊等[8]研究发现，尽早清除颅脑血肿与坏死组织，能有效地降低颅内压，从而降低致残率与致死率。Tile C型骨盆骨折动脉大出血合并硬膜外大血肿病人，因暴力较大，骨盆骨折往往比较严重，若早期常规快速容量复苏+急诊手术室行骨盆骨折外科干预(腹部填塞、外固定支架等)止血进行救治，救治时间较长，出血量较多，且手术会再次予以机体创伤，同时在失血过多的情况下，机体往往处于应激状态(抗感染能力降低、凝血功能不足、防御机制削弱)，极易导致术后严重感染。外科干预虽操作简单，其止血效果不佳。本研究发现，髋部血管造影栓塞术创伤小，操作时间短，精准定位出血血管，止血确切，能明显减少机体出血，减少复苏液体输入量，减少创伤性凝血病，减少颅脑出血量，防止脑疝形成。以往认为，在常规外科治疗无效的情况下方可行动脉造影栓塞术。本研究认为，在抗休克治疗效果不满意时立即行动血管造影栓塞术，这样既可避免过度医疗或因观察时期较长而错过最佳治疗时机，又可确切止血缩短复苏时间，也可为下一步颅脑手术赢得宝贵时间。

综上所述，Tile C型骨盆骨折动脉大出血合并硬膜外大血肿病人，早期采用限制性容量复苏+介入室行髂部血管造影栓塞术的救治方案进行救治，可明显减少病人的复苏液体输入量、复苏时间与抢救手术时间，从而显著提高病人生存率，减少并发症。