体外循环技术在严重气管狭窄手术治疗中的应用

伍治强 肖熙 李明 高炜 李庆新

气管狭窄是由于各种原因引起的气管局部或多处狭窄，可由不同病因引起，包括气管插管、创伤、慢性炎症、良性肿瘤、恶性肿瘤、胶原血管疾病及外周肿瘤压迫等[1-3]。气管狭窄可引起气促、喘鸣、咳嗽、呼吸困难等症状，随着狭窄程度加重，出现进行性呼吸困难。当病人气管狭窄阻塞管腔3/4以上时出现严重气管狭窄，需要紧急处理。严重的气道阻塞和呼吸窘迫，可出现极度缺氧状态，随时可能发生缺氧性心脏骤停。此时能否获得快速氧合，是抢救和手术成败的关键[4]。较为理想的方法是快速建立体外循环，为保持充分氧合提供一种安全的选择。我们对严重气管狭窄病人，通过建立股动-静脉体外循环后，在全麻下行手术治疗，手术顺利，术后恢复良好。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2009年1月～2014年5月收治的严重气管狭窄病人3例，均为男性，平均年龄53岁，均以呼吸窘迫为主要表现，病史10余天至5个月。临床初步诊断：气管肿瘤、胸骨后甲状腺肿和严重气管狭窄。

病例1，男性，44岁。因呼吸窘迫5个月，加重1周入院，诊断为气管肿瘤。CT检查示隆突上方约2 cm处1.8 cm×1.8 cm均质高密度肿块。纤维支气管镜检查示胸段气管内表面平滑肿瘤，气管腔堵塞约90%(图1)。曾行气管镜下激光治疗，肿瘤无明显缩小。既往史无特殊。

病例2，男性，59岁。因呼吸困难10余天，加重4天急诊入院。CT检查示左颈根部巨大肿块延伸至胸骨后，严重压迫气管，气管腔堵塞超过90%(图2)。诊断为胸骨后甲状腺肿。入院时呼吸困难明显，不能平卧。既往史无特殊。

病例3，男性，56岁。因咳嗽，咳痰、呼吸困难半月入院。CT检查示颈段气管严重狭窄，管腔堵塞90%(图3)。入院前4个月前曾行贲门癌手术，术后出现吻合口漏、肺部感染、呼吸衰竭，行气管插管呼吸机治疗12天后逐渐好转。本次入院时明显闻及喉部喘鸣，拟行气管镜检查，但病人不能耐受。3例病人临床资料见表1。

表2 3例病人治疗随访及病理诊断

图1病例1纤维支气管镜显示气管下段表面光滑的肿瘤阻塞大部分气管腔图2病例2胸部CT扫描显示左颈根部气管外巨大的肿块严重压迫气管致严重管腔狭窄图3病例3颈胸部CT矢状位扫描显示颈段气管严重狭窄(箭头处)

二、方法

术前常规术前检查，未见明确手术禁忌证。3例病人气管狭窄严重，常规插管存在窒息风险。遂先在局麻下行股动脉-股静脉插管建立外周体外循环，迅速改善全身缺氧状态。肝素3 mg/kg静注后，ACT >480 s。局麻下股动脉插F16～F20号导管作供血管,股静脉插入F19～F23号导管作静脉引流管。接Sarns9000型体外循环机,成人膜式氧合器,成人微栓过滤器建立股动脉—股静脉外周体外循环。之后常规全麻，气管插管至狭窄上方。例1行右胸后外侧切口第四肋间入胸行气管肿瘤切除端端吻合术，气管吻合完成后，气管插管至吻合口下方同时停止体外循环。例2行颈部切口巨大甲状腺肿切除术，气管插管至狭窄下方并停止体外循环。例3行颈部切口气管良性狭窄切除端端吻合术，吻合完成后，气管插管至吻合口下方并停止体外循环。

结 果

3例病人手术顺利。体外循环时间30～120分钟；术中出血100～1 000 ml；术后顺利恢复，术后8～10天出院。术后病检例1为气管多形性腺瘤，随访9年无复发。术后病检例2为甲状腺肿，随访6年无复发。术后病检例3为瘢痕组织，随访5年恢复良好。见表2。

讨 论

气管狭窄严重时需要紧急处理。气管狭窄的病因包括气管插管、创伤、慢性炎症、良性肿瘤、恶性肿瘤、胶原血管疾病及外周肿瘤压迫等[1-3]。本组3例病人分别为气管内良性肿瘤、胸骨后巨大甲状腺肿和气管插管所致的创伤。

气管狭窄的治疗方法包括手术切除和介入性治疗。介入治疗包括局部扩张、激光切除和气管支气管支架[5-6]。一般情况下，对较短的膜性狭窄可用激光切除或气管支架治疗；对于复杂的气管狭窄，如长时间形成的沙漏样环周收缩、瘢痕或软化，应考虑手术局部切除并端端吻合[1]。气管肿瘤所致气管狭窄的介入治疗方法常见为激光消融或硬性支气管镜下肿瘤切除[7-8]。本组3例病人，病例1气管肿物较大，首先接受激光治疗，效果不佳，因此手术为最佳方法。病例2，胸骨后巨大甲状腺肿将气管外压至严重狭窄，手术切除巨大甲状腺肿是解除气管狭窄的最佳治疗方法。例3气管插管后严重气管狭窄，手术是最适宜的根治性治疗方法。

严重气管狭窄出现呼吸困难变得难以忍受时,往往提示已阻塞管腔3/ 4以上[9]。病人可出现极度缺氧，随时可能发生缺氧性心脏骤停。此类病人的手术麻醉处理极具挑战性。常规麻醉插管可能引起病人窒息缺氧甚至心跳骤停。快速获得充分氧合是抢救和手术成败的关键[4]。较为理想的方法是快速建立体外循环，为病人保持充分氧合提供一种安全的选择。本文3例病人气管狭窄约90%，在体外循环保障下麻醉手术是手术成功的关键。

Woods等[10]首次报道在体外循环心肺转流(cardiopulmonary bypass，CPB)辅助下切除包括隆突和主支气管的复发性支气管腺瘤。此后，体外循环CPB被广泛用于通过常规技术无法安全处理，或常规技术给病人带来重大风险的非心脏手术的辅助治疗[11-14]。尽管体外循环CPB在多种手术中已显示出其在维持充分氧合作用方面的优势，但仍需注意其并发症。体外循环CPB的一般并发症，如肢体缺血、肢体肿胀、深静脉血栓形成、肺内出血、凝血功能障碍和神经功能缺损，应该引起关注[14-17]。此外，体外循环CPB可引起免疫抑制，可能导致肿瘤转移加速[18]，这在肿瘤病人中值得注意。本文中例3病人虽然手术和体外循环时间并不长，但术中出血量仍约1 000 ml，考虑这与体外循环CPB后抗凝引起的渗血有关。

除了体外循环CPB外，由CPB发展而来的体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)也是一种有效的保持充分氧合的体外循环技术。Bartlett等[19]报道了应用ECMO成功救治胎粪吸入综合征的1例婴儿和3例新生儿。Smith等[20]报道了2例成人病人在ECMO辅助下行气管乳头状瘤切除术。此外，ECMO在肺移植等非心脏手术中也得到广泛应用[21]。与CPB相比，ECMO的优势包括：(1)提供清晰手术区域并提供血流动力学支持；(2)小量肝素化，降低出血风险; (3)减少了术后出血及潜在的肝、肾功能损害等并发症的风险[14,22]。但ECMO最初是为长期心肺支持设计，费用较为昂贵[23]。因此，在临床应用中我们要根据病人实际情况综合考虑。基于这些因素考虑及条件限制，本文中3例病人我们没有应用ECMO。

总之，体外循环技术是严重气管狭窄保持充分氧合的有效方法。对严重气管狭窄病人，为保证手术麻醉的安全性，体外循环技术是应考虑的重要方法。