非创伤性蛛网膜下腔出血病人住院病死相关危险因素分析

杨福刚 胡双 马超 徐成仕 水华 李志强

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神经外科常见的出血性脑部病症，80%以上由颅内动脉瘤破裂导致，发病率每年约为9.1/10万[1]。有研究显示，SAH病人发病3个月内病死率高达45%～49%，部分SAH病人存在远期认知功能障碍。SAH常因并发脑血管痉挛、急性或亚急性脑积水、癫痫等进一步加重脑及全身其他脏器如心、肺、肾等损害[2]，尤其发生急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)时，严重影响病人的预后[3]。本研究将对我院356例神经外科重症监护室(neurosurgical intensive care unit，NICU)内非创伤性SAH病人的预后及相关危险因素进行分析，以期为防止并发症和改善病人预后提供理论依据。

表1 NICU非创伤性SAH手术组与非手术组病人临床资料比较(356例)

对象与方法

一、对象

2015年1月～2017年12月我院神经外科重症监护病房(neurological intensive care unit,NICU)接受治疗的非创伤性SAH病人356例。纳入标准为：(1)年龄≥18 岁；(2)经头颅CT和/或CTA确诊非创伤性SAH(其中包括动脉瘤性出血、血管畸形、硬脑膜动静脉瘘等)。

排除标准：(1)外伤性SAH；(2)外院已经接受治疗(包括介入和开颅手术治疗，使用了造影剂，利尿剂，脱水剂等治疗)；(3)48小时内死亡；(4)无入院肌酐值或终末期肾衰竭者。

本研究获得武汉大学中南医院医学伦理委员会的批准。按照治疗方式的不同，分为手术治疗组(介入或开颅)与非手术治疗组。手术组303例中，男136例，女167例，年龄26～83岁，平均年龄(57.0±10.5)岁；非手术组53例，其中男21例，女32例，年龄33～95岁，平均年龄(62.5±15.4)岁。手术组与非手术组病人的性别无统计学差异，手术组病人的年龄小于非手术组，差异具有统计学意义(P=0.018)；手术组病人与非手术组病人的临床资料比较见表1。

二、方法

所有病人入院后均常规行CT或者CTA检查，必要时行全脑脑血管造影术(DSA)，明确诊断；手术病人明确手术指征后取得病人及家属知情同意，所有病人均在入院3天内实施手术，手术由临床经验丰富的高年资医师根据术前影像(CTA或DSA)综合分析后，制定相应的手术方案，选择合适手术入路。记录所有病人首次肝肾功能、血糖、电解质、血常规的检查结果、入院首次平均动脉压。采用急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)系统对病人进行评分，APACHE Ⅱ评分量表主要包括急性生理学评分、年龄评分及慢性健康评分三项内容，其最后的评分统计值是三项评分之和，适用于大多数危急重症病人的病情评估，具有较高的准确性[4]。采用2012年改善全球肾脏病预后组织(kidney disease：improving global outcomes，KDIGO)提出的AKI的诊断和分期标准对AKI进行判断[5]。记录病人的年龄，性别，是否合并基础疾病(糖尿病、高血压病)、是否使用造影剂、机械通气、脱水剂、利尿剂，是否死亡等。

3.观察指标：统计NICU非创伤性SAH病人预后情况，分析年龄、性别、使用利尿剂、甘露醇、造影剂、机械通气、基础疾病、AKI、平均动脉压、相关内环境指标以及APACHE Ⅱ评分等单因素，并进行多因素分析。

4.统计学分析：应用SPSS 25.0软件分析数据，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，t检验进行组间比较，非正态分布的资料用M(P25,P75)表示，采用非参数秩和检验分析；采用 χ2检验来比较二分类变量。采用Logistic多元回归进行多因素分析；以P<0.05为差异有统计学意义；描绘各独立危险因素ROC曲线，分析其最佳截取值和ROC曲线下面积(AUC)。

表2 影响NICU非创伤性SAH手术病人住院死亡的单因素分析(n=303例)

结 果

1.NICU非创伤性SAH病人手术组与非手术组病人预后比较：手术组303例病人，存活病人245例，存活率为80.9%，非手术组53例病人，存活病人36例，存活率67.9%，手术组病人的存活率高于非手术组，差异具有统计学意义(P=0.033)，表1。

2.影响NICU非创伤性SAH手术病人住院死亡的单因素分析：由表2可见，在单因素分析中，手术组死亡病人的平均年龄和APACHE Ⅱ 评分均高于存活组病人，差异具有统计学意义(均P<0.05)。死亡与存活组病人的血红蛋白、 平均血红蛋白浓度、血小板平均体积、白蛋白、碱性磷酸酶、尿酸、血钾、血钠、血钙等指标差异无统计学意义，但死亡组病人的白细胞、血糖高于存活组病人，血小板数、血磷低于存活组病人。对NICU非创伤性SAH 病人肾功能及治疗相关指标进行分析，结果发现，死亡与存活病人使用甘露醇与否无差异，但死亡组病人使用利尿剂、机械通气、AKI 发生率高于存活组，死亡组病人使用造影剂低于存活组。

3.影响NICU非创伤性SAH非手术病人住院死亡的单因素分析：由表3可见，在单因素分析中，非手术组死亡病人的平均年龄和APACHE Ⅱ评分高于存活组病人。死亡与存活组病人的白细胞、血红蛋白、 血小板计数、平均血红蛋白浓度、血小板平均体积、白蛋白、碱性磷酸酶、尿素氮、尿酸、血钾、血钠、血钙等指标差异均无统计学意义，死亡组病人的血糖和血磷高于存活组病人。死亡与存活组病人使用甘露醇与否无差异，但死亡组病人使用利尿剂、机械通气、AKI 发生率高于存活组，死亡组病人使用造影剂低于存活组。

4.影响NICU非创伤性SAH病人住院死亡的多因素分析: 以病人是否死亡为因变量，对表2中P<0.05的指标进行多因素Logistic回归分析，结果表明,血糖(OR=1.134，95%CI：1.014～1.267，P=0.027),APACHEⅡ评分(OR=1.101，95%CI：1.029～1.178，P=0.005),AKI(OR=5.095，95%CI：2.261～11.483，P<0.001)是影响手术组病人住院死亡的独立危险因素，见表4。在非手术组进行多因素分析时，上述指标均无明显统计学差异(均P>0.05)。

表3 影响NICU非创伤性SAH非手术病人住院死亡的单因素分析(n=53例)

表4 NICU非创伤性SAH手术病人住院死亡风险多因素Logistic回归分析

表5 独立危险因素对NICU非创伤性SAH手术病人住院死亡风险的预测价值(ROC曲线)

5.手术组各危险因素对NICU非创伤性SAH住院死亡的预测价值:ROC曲线结果显示,血糖、APACHE Ⅱ评分对非创伤性SAH手术组病人死亡的预测价值较好，最佳截取值分别为9.83 mmol/L,12.5分，见表5，图1。

讨 论

非创伤性SAH具有病情急重、致残致死率高的特点，部分病人即使进行了手术治疗，预后仍不理想。影响SAH病人预后的因素较为复杂，且多种因素存在相互影响[6]。因此，早期评估SAH病人预后，给予病人有效的临床指导，可促进病人预后改善。

APACHE Ⅱ评分系统能够较为全面地评估病人入院时的全身状况，为病情及预后的判断提供参考。APACHE Ⅱ分值越高,提示病情越重,死亡风险越大，是目前国内外广泛用于评估ICU病人的指标之一。Lantigua等[7]的研究结果表明，入院时APACHE Ⅱ评分是SAH病人预后的预测因子。本研究结果显示,两组住院死亡病人的 APACHE Ⅱ评分均显著高于存活组，APACHE Ⅱ评分是非创伤性SAH手术组病人住院病死的独立危险因素，APACHE Ⅱ评分预测非创伤性SAH手术组病人预后的效果良好。因此，早期对非创伤性SAH的病人进行APACHE Ⅱ系统评分，可尽早预测病人疾病死亡风险，帮助临床医生积极开展临床干预，改善病人预后。

AKI是危重症病人最常见的并发症之一。既往研究表明，ICU病人的AKI发病率高达22.3%～52.6%[8]。AKI不仅会使病人短期病死率显著增加，且无论肾功能是否恢复，都可能对病人远期预后产生不良影响,部分病人还可转变为慢性肾脏病，所以AKI是影响和决定ICU 病人预后的关键因素之一。Sadan等[9]在一项队列研究中，纳入了1267例SAH病人，采用KDIGO标准诊断AKI，结果发现AKI的发生使病人死亡率增加，肾功能恢复的病人短期死亡率也显著降低。同样，Rumalla等[10]研究表明，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)病人发生AKI后不仅中度至重度残疾的比例增加，病人的死亡率也增加。本研究中，AKI发生率为22.8%，非手术组为26.4%，AKI是非创伤性SAH手术组病人死亡的最强独立危险因素及预测因素。因此，重视和加强重症病区内非创伤性SAH手术病人的风险评估、识别和预防措施，减少AKI的发生和发展对改善此类病人预后具有重要意义。

应激性高血糖不同于糖尿病高血糖和继发性糖尿病高血糖，是病人机体在危重症急性期调动各系统的应激反应所表现出的一种短期的高血糖反应。既往有研究表明，70%～90%的SAH病人会发生应激性高血糖。Laird等[12]的研究表明，颅脑外伤后，24小时内的血糖峰值越高，病人预后越差。Salim等[13]回顾性分析了834例严重脑外伤病人，发现持续高血糖是病人死亡的独立危险因素。本文研究发现，高血糖是影响手术组病人预后住院死亡的独立危险因素，高血糖预测手术组病人不良预后准确性较好。考虑可能与局部缺血、缺氧，升高的血糖使脑组织无氧代谢增强，乳酸堆积加重脑水肿，血液黏滞度增加加重微循环障碍等因素有关。因此，加强对非创伤SAH病人的血糖监测，合理控制血糖对于改善病人的预后具有重要意义。

本研究存在一定的局限性，在单因素分析中，非手术组病人发生AKI、高血糖与高APCHE Ⅱ评分是影响病人住院死亡的危险因素，但当我们纳入多因素分析时，上述指标均无明显统计学差异。我们认为可能与非手术组部分病人基础疾病严重，如难以控制的高血压、重症糖尿病、冠心病，年龄过大等因素有关。此外，对于非手术组，部分病人随着SAH出血程度加重，其再出血、血管痉挛、脑积水的发生率均会增加，非手术治疗难以从根本上解决积血对于脑膜的持续性刺激，降低颅内压。上述因素均会影响我们对于结果的分析；再者，本研究中非手术组纳入了53例病人，样本量明显低于手术组303例，有待进一步大样本研究。