单孔腹腔镜袖状胃切除术与传统腹腔镜袖状胃切除术的对比研究

刘家盛 李士军 闫瑞承 罗建飞

袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)起初作为减肥手术的分步技术[1-2]，获得了令人满意的效果，被广大减肥外科医师接受。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG) 作为独立的减肥与代谢外科术式被越来越多的应用于临床。传统的腹腔镜袖状胃切除术(traditional laparoscopic sleeve gastrectomy，TLSG)，需借助3～5个腹壁的戳卡完成，国内已出版规范的手术操作指南[3]。该手术主要在左上腹部象限完成，单向轴操作视野，具备经单一切口完成的客观条件，过程相对单一、固定。从2008年开始，多个中心报道了单孔腹腔镜袖状胃切除术(single -incision laparoscopic sleeve gastrectomy，SILSG)[4-10]，展现出术后疼痛轻、恢复快，以及美容效果好的优势。但该技术失去了良好三角操作空间，存在暴露、切除、缝合困难的缺陷。本中心从2015年起，有近150例LSG的经验，后期逐步尝试SILSG，严格按照规范的手术流程和严格的质量控制，取得了满意效果。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2019年4月期间我院收治的病态性肥胖症病人56例，男14例,女42例，其中单孔组28例，接受SILSG，传统组28例，接受TLSG。平均年龄(28.7±5.4)岁，平均体重指数(body mass index，BMI)为(36.1±5.2)kg/m2，大部分病人均有至少1种肥胖相关合并症，所有病人经多学科专家进行评估，符合2014 版中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南的手术入选标准[11]，并且BMI<40 kg/m2，手术类型由病人选择。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1、手术方法：单孔组经脐上缘作1个长约2.5 cm的弧形切口，逐层切开，扩张筋膜层后直接进入腹腔。经此切口置入单孔设备(北京航天，直径50 mm，四通道)，此设备共有4个通道，2个5 mm，1个10 mm，1个12 mm。使用直径为5 mm的弧形抓钳(德国Richard-Wolf公司)。经口置入36F胃管，并退回至食管内。直视下于左上腹部锁骨中线上经腹壁合适部位置入骨科用克氏针(长30 cm，直径2 mm)，经主操作孔腹腔置入腔镜小纱条(10 cm×1 cm)，腔镜下操作将小纱条缠绕在腹腔端克氏针前端约1 cm范围，并用中号结扎夹固定，做成类椭圆剥离棒，该克氏针四个方向有近160度～170度的跨度，供第一助手完成抬胃大弯，遮挡大网膜，脾胃韧带，以及上抬肥厚肝左叶等辅助暴露动作。从幽门管开始贴着胃大弯分离大网膜及脾胃韧带，完全暴露His角。将胃管重新置入胃腔内，紧贴胃小弯放置。置入电动腔内关节头直线型切割吻合器(美国Ethicon公司，60 mm)，距离幽门环3～4 cm处开始向上切割胃组织，先使用绿色钉仓，随后使用金色钉仓，其余都使用蓝色钉仓，直至胃底距离贲门0.5 cm处，完成胃的袖状切除。以2-0倒刺线缝合切割缘，3-0倒刺线完成大网膜的复位。克氏针从腹壁退出，退出切口只有2 mm，无需缝合。标本经脐部切口取出，缝合脐部时，2-0可吸收线关闭筋膜层，3-0可吸收线关闭皮下组织，4-0可吸收线皮内缝合皮肤。缝合皮下组织时做适当整形，恢复肚脐的完整性。脐部缝合伤口表面放置适当的消毒棉球，加压包扎固定，消除创口死腔。未常规放置腹腔引流，球囊胃管术后拔出，留置导尿管。困难病例则把左上腹克氏针位置改为5 mm戳卡，加用辅助器械。

传统组：均在四孔下完成。过程同前，标本经脐部创口扩创后取出。

2、术后处理及随访：病人清醒后拔除气管插管，回普通监护病房，术后多数病人有恶心、呕吐症状，待症状停止后即可鼓励开始少量饮水，术后第1天，拔除导尿管并鼓励下床活动，采用Wong-Baker面部表情量表(分值：0，无痛；2，有点痛；4，轻微疼痛；6，疼痛明显；8，疼痛严重；10，剧烈痛)进行疼痛评分。同时开始预防性抗凝治疗，万脉舒4100AXaIU，皮下注射，每日1次，持续到出院。术后第3天行腹部CT和上消化道造影检查，了解腹腔积液或胃渗漏情况。计划性清流食过渡到半流质饮食后出院。病人恢复情况由专职健康管理师通过门诊复诊或微信、电话访谈进行。出院后口服制酸药物，奥美拉唑40 mg，每日1次，持续4周。补充多种维生素及微量元素，全程进行饮食及有氧运动指导。术后6周，3个月，6个月，1年对病人的营养状况、多余体重减少情况、合并症缓解情况等记录于随访表。3个月时进行切口满意度评分(1分:非常不满意;2分:不满意;3分:可以接受;4分:满意;5分:非常满意)。1年时腹部CT检查，了解腹壁切口缺损及残胃恢复情况。合并症不需要医疗干预而恢复情况良好则视为缓解。

结果

单孔组女性25例(89.2%)，传统组女性17例(60.7%),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间、住院时间、术后疼痛及美容满意度比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后12个月的多余体重减少和合并症缓解方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。单孔组1例，术中为止血，增加了1个5 mm辅助戳卡，并放置腹腔引流。术后7天内，单孔组发生残胃出血1例，传统组发生肺部感染和残胃出血各1例，残胃出血者均行胃镜检查，其中1例上止血夹，均保守治疗痊愈；1年后复诊，单孔组发生脐部切口疝1例。见表2。

表2 两组术后结果比较

讨论

Saber等[4]首先报道了7例SILSG，之后多位作者对该术式进行了尝试[3-10]。本中心早期具备胃肠道腹腔镜手术的基础和经验，从2015年开展减重手术以来，手术例数逐年增加，到2019年底完成各类减肥手术近200例，已形成人员相对固定、经验丰富的专业团队，为开始尝试并分步开展SILSG 打下良好的基础。

该手术的第一步是单孔部位的选择和建立。有专家采用脐上弧形切口，筋膜层等腰三角形放置3个戳卡[5-6]，另有专家则经脐部切口放置Keyport，即单孔3通道的设备[7]；Gaillard等[9]采用左上腹部距中线2横指和左肋缘下4横指的4 cm的横形切口，再放置5通道的单孔设备。我们经脐上缘作1个长约2.5 cm的弧形切口，经此切口置入单孔多通道设备，共有4个通道，根据需要可以旋转调整4个通道的位置关系。术中始终保持应用其中3个通道，避免器械拥挤和相互干扰。左手应用带曲度的抓钳，增加左右手的操作空间和角度。我们尝试了2例在3D腹腔镜下完成该手术，可弯曲调节的镜头增加了视野的多变性，确实方便主刀对组织解剖的辨认，是单孔腹腔镜减肥手术下一步很好的发展方向。

良好的暴露及手术部位的对抗牵引是保证SILSG手术顺利进行的关键。单孔下的手术操作确实存在筷子效应和器械间的干扰，合理的暴露和牵引，可以使主刀在游离或缝合过程中更得心应手。Huang等[5]采用直针U形缝合肝左叶的悬吊法,有耗时的缺点和增加出血、胆汁漏的风险。孟化等[6]采用大弯侧八字缝合牵引，虽可保持一定张力，但可调节的自由度小； Lakdawala等[10]采用左上腹增加2.5 mm戳卡，应用微型腔镜器械，减少附加孔的创伤和瘢痕，这和本中心思路近似。我们在左上腹部置入克氏针，经主操作孔腹腔置入腔镜小纱条(10 cm×1 cm)，腔镜下操作将小纱条缠绕在腹腔端克氏针前端约1 cm范围，并用中号结扎夹固定，做成类椭圆剥离棒，可以有效协助暴露及牵引，甚至在出血时，可以快速按压出血部位，协助主刀止血。克氏针置入方便，操作时灵活度大，撤出时腹壁2 mm切口无需缝合。这种创新的辅助操作，可以替代第三只手的作用，适度缓解主刀左右手的负担，克氏针前端的钝头可以防止术中副损伤。当然，我们并不排斥术中增加辅助操作戳卡，如果术中遭遇现有条件难以应对的局面，应该果断增加操作孔，便于安全、有效处理紧急情况。术中增加附加操作孔，并不意味着手术的失败，术者应该理智的面对。Gaillard[9]在近1 000例的报道中，有78例(7.8%)术中增加1～2个附加操作孔，事实上我们在单孔组中有1例术中增加操作孔，进行有效的术中止血。

本研究结果表明，单孔组的平均手术时间明显长于传统组，主要是单孔组术中操作难度远大于传统组，而且在早期5例时，手术时间均>180分钟，随着手术例数的增加，手术时间逐步减少，这符合正常的学习曲线。Gaillard 等[9]报道，开展该手术第1年时，平均手术时间170分钟左右，到第5年时，时间已缩短为85分钟左右，接近于传统手术方式。本研究中单孔组出院时间均早于传统组，术后疼痛评分及美容满意度均优于传统组，因为单孔组腹壁的创伤比传统组小，疼痛感明显轻，病人心理暗示更强，利于早期恢复。3个月后单孔组的手术瘢痕萎缩，几乎隐藏于脐部，近似无瘢痕或隐藏瘢痕的优势，非常受女性的青睐，这也是本研究单孔组女性比例远大于男性的原因。两组12个月多余体重减少率和合并症缓解率无差别，这是由于两组的核心术式相同。两组术后总体并发症均有2例，早期的残胃出血是常见并发症之一，多数可保守治疗痊愈。1年后单孔组发现切口疝1例，这并不能说明该组在切口愈合上的劣势。本研究纳入单孔组的病人要求BMI<40 kg/m2，而且有强烈的美容意愿，术前充分的医患沟通。随着BMI增大，病人腹壁厚度增加、腹腔内脏器脂肪增多，而且操作点的距离加大，势必会增加放置单孔设备和术中操作的难度，Maluenday[12]报道中也强调这一点，随着手术例数的增多和技术的完善，未来我们可能挑战BMI大一些的病人。袖状胃手术不减少吸收，特别是肠道的吸收，对于自控力差及生活习惯难以改变的病人，远期复胖可能性会大些[13]。为了保证手术远期效果，本中心建立了专业的健康管理团队，对病人术后进行全程管理，提供优质的后续服务。

SILSG是一种安全、有效、可行的手术方式，术后疼痛轻、住院时间短，有独特的美容优势。随着腔镜器械和技术的改进以及机器人腹腔镜的应用，该项技术会不断的完善、提高，为广大病态肥胖症病人提供更好的治疗体验。