头颅MR 联合脑电图对卒中后癫痫发作类型的鉴别诊断价值

沈彦彦 郑银元 方卫兰

卒中后癫痫（poststroke epilepsy，PSE）按照发作出现时间划分，可分为早发性癫痫和迟发性癫痫，根据国际抗癫痫联盟（ILAE）的建议，PSE 在卒中后至少1 周后发生[1]。PSE 严格意义上说，属于症状性癫痫范畴，有明确病因，进一步进行发作类型的鉴别，对于临床合理治疗癫痫，具有重要意义。既往研究发现，脑电图在脑梗死继发癫痫患者分类诊断中有一定参考价值[2]，随着神经影像学的发展，无创、简便的头颅MR 已经广泛应用于脑卒中的检查与诊断。本研究通过头颅MR 病灶累及部位来判断PSE 的癫痫发作类型，结合脑电图检查，以期更加准确预测癫痫发作类型，从而指导临床精准治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014 年—2019 年就诊于浙江省湖州市第一人民医院的96 例PSE 患者，本组脑卒中病例的诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，并经颅脑MR 证实[3]。癫痫的诊断参照2012 年国际抗癫痫联盟提出的癫痫诊断标准，排除发病前有癫痫病史[4]。本研究通过医院医学伦理委员会审核，符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）急性脑梗死患者并且1 周内配合完成头颅MR 常规检查；（2）急性脑梗死1 周后完成脑电图检查；（3）选择卒中后迟发性癫痫患者即急性脑梗死1 周后出现的痫样发作，患者或家属能准确描述临床发作表现或有视频佐证。排除标准：（1）急性脑梗死1 周内发作的癫痫；（2）家属或患者症状描述不清楚；（3）并存心、肝、肺等系统性疾病引发的癫痫样发作；（4）排除病前有颅脑器质性疾病患者如脑外伤、脑炎、脑占位病变、神经系统变性病等。

1.3 方 法

1.3.1 采用回顾性研究方法 对符合纳入和排除标准的患者，由研究小组成员填写PSE 登记日志，详细记录PSE 患者癫痫发作类型和发作次数；头颅MR检查采用脑梗死急性期一周内的结果。

1.3.2 脑电图检查方法 应用上海诺诚NATION 71282WH 无线蓝牙脑电图系统进行脑电监护，记录时宽带0.3～70Hz，回放低频滤波0.5Hz，高频滤波70Hz，电极放置按国际标准法放置盘状电极，选择平均导联和耳电极为参考电极，患者均在清醒、闭眼状态下进行，记录时间＞20min，脑电图分析参考刘晓燕编著的《临床脑电图学》[5]，分为正常脑电图、轻度异常、中度异常、重度异常。

1.3.3 头颅MR 检查方法 头颅MR 扫描使用PHILIPS Achieva 1.5T 超导核磁共振仪，头颈联合线圈，扫描序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。扫描参数：T1WI（TR/TE=650/14ms）；T2WI（TR/TE=1751/80ms）；FLAIR（TR/TE=9000/113ms）；DWI 采用单次激发EPI 脉冲序列。图像采集后传送至工作站进行投影后细化处理。最后由两名神经影像专科医师进行双盲阅片，意见不一致时，由第三名医师参与讨论，最终达成一致意见。影像学诊断和临床结果须具有一致性，排除颅脑占位性病变、炎性病变、外伤性病变、神经系统变性病等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料用均数±标准差（） 表示，计数资料采用百分数（%）表示；率的比较采用χ2检验；采用分类资料的Kappa 一致性检验分析头颅MR 和EEG 在癫痫分类诊断中的意义，K 值＞0.75 为一致性好，0.4～0.75 为一致性较好，＜0.4 为一致性不好；假设检验采用双侧检验，取α=0.05，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSE 患者相关临床资料 共收集96 例PSE 患者，年龄48～82（65.7±8.2）岁，病程1～55 个月，中位病程23 个月；其中男53 例，年龄48～78（64.7±9.2）岁，女43 例，年龄50～82（66.7±8.8）岁。癫痫发生时间在卒中后1～48 周（中位数24 周），随访期间癫痫发作频率（2.3±0.56）次，癫痫发作类型：单纯部分性发作32 例（33.3%）、复杂部分性发作16 例（16.7%）、部分继发全面性发作28 例（29.2%）；全面性强直-阵挛发作18 例（18.8%），肌阵挛发作2 例（2.1%）。

2.2 PSE 患者脑电图结果与癫痫发作类型分析 96例PSE 患者脑电图正常10 例（10.4%），表现为枕叶α 节律为主，各导联少量θ 波；轻度异常32 例（33.3%），表现为α 波节律紊乱，调幅、调节差，出现较多波幅不等的4～6Hzθ 波和少量σ 波；中度异常28 例（29.2%），表现为各导联α 波频率变慢，双侧波形明显不对称，以θ 活动为主，有局灶σ 波短阵出现；重度异常26 例（27.1%）表现为弥散性慢θ 节律或σ 波多见，伴尖波、尖慢复合波或全面性高波幅尖波，或出现周期性慢波及尖慢复合波。其中，脑电图正常-轻度异常表现为部分性癫痫发作类型共计38例，EEG 中-重度异常表现为全面性癫痫发作类型共计16 例，两者比较差异有统计学意义（χ2=4.100，P＜0.05）。见表1。

2.3 PSE 患者头颅MR 结果与癫痫发作类型分析96 例PSE 患者均常规接受头颅MR 扫描，责任病灶在皮质层受累76 例（79.2%），其中额叶28 例（36.8%）、颞叶16 例（21.1%）、顶叶8 例（10.5%）、多脑叶24 例（31.6%）；皮层下白质、基底节区及丘脑20例（20.8%）。以上皮质受累PSE 患者，全面性发作有18 例（23.7%），部分性发作有58 例（76.3%）；皮质下白质受累中，全面性发作2 例（10.0%），部分性发作18 例（90.0%）。两组比较差异有统计学意义（χ2=5.781，P＜0.05），PSE 皮质受累以癫痫全面性发作类型为主，皮质下白质受累以癫痫部分性发作为主。见表1。

表1 头颅MR、脑电图结果与PSE 患者不同癫痫发作类型分析（例）

2.4 PSE 患者头颅MR 和脑电图鉴别临床发作类型Kappa 一致性检验结果 本组96 例PSE 患者接受头颅MR 和脑电图检查，癫痫发作类型的诊断结果符合88 例，两项结果符合率85.4%，不符合率14.6%。头颅MR 与脑电图的一致性较好（K=0.712，P＜0.05）。见表2。

表2 头颅MR 和脑电图鉴别PSE 癫痫发作类型的一致性分析（例）

3 讨论

PSE 是临床常见的现象，抗癫痫药物治疗总体预后较好，但是对PSE 正确进行发作类型的鉴别是正确治疗的前提，本研究选择以缺血性卒中1 周后的迟发性癫痫为研究对象，发现部分性发作明显高于全面性发作（76 例/20 例），这与患者及家属是否清楚的描述临床经过有关，也与临床医生对临床经过的分析以及脑电图的检查方式、时间有一定关系。

有关脑卒中病灶部位与癫痫发作类型的报道不多见，吴韶蕊等[6]收集77 例卒中后癫痫患者，其中有45 例迟发性癫痫患者主要累及皮质层，有32 例为全面性发作71.1%（32/45），同时该研究也进行脑电图检查，发现所有患者均没有正常脑电图，有62.5%的患者出现癫痫波样放电（重度异常）。本研究以中-重度脑电图异常为观察指标，发现全面性发作的患者主要是皮质层病灶癫痫发作，脑电图也提示有类似的改变。赵薛斌等[7]探讨缺血性卒中后癫痫复发的因素，采用Cox 风险比模型预测，认为迟发性癫痫和部分性发作是复发的因素，而且迟发性癫痫大多数是全面性发作，这类患者也主要累及皮质层。在卒中后发作的急性期由于患者大脑皮层急性缺血、缺氧，早发性癫痫一般以癫痫持续状态、昏迷等全面性发作表现形式，或者以癫痫持续状态为首发脑卒中的急性表现，在急性期过后，也容易出现癫痫复发，皮质层受累的患者也较容易出现原来的癫痫发作形式[8]。陈家林等[9]收集861 例脑卒中患者的临床资料，有62例（7.2%）患者出现癫痫发作，其中皮层患者51 例，为早发性癫痫，发作形式为部分性癫痫；皮层下患者11 例，为迟发性癫痫，发作类型以全面性发作为主，均与本研究类似。

脑电图是检测PSE 的必备项目，本研究采用短程常规脑电图为检测手段，发现PSE 患者脑电图正常-轻度异常主要为部分性癫痫发作类型，脑电图中-重度异常主要为全面性癫痫发作类型。研究报道，采用视频脑电图监测PSE，脑电图癫痫样放电明显高于常规脑电图（58%比33%），但是异常率两者无明显差别，而且该研究没有区分癫痫发作类型[10]。叶胜阳等[11]进一步采用动态脑电图监测PSE 患者，发现93 例患者71 例脑电图表现为局灶性放电，头颅MR 病灶主要位于脑皮层，临床发作类型为全面性发作，与本研究观点一致。近期回顾性分析PSE 患者的临床及脑电图特点，认为皮质下病灶为癫痫迟发的高危因素，且主要为全面性发作，脑电图中-重度异常率接近70%[12]，该研究脑电图结果和发作类型的一致性与本文类似，但是发作类型与部位不同，可能与选取癫痫发作时间以及卒中病种不同有关。

总之，PSE 在发病机制、影响因素、药物治疗以及预后判断等方面有比较深入的研究。本研究则提示对于卒中后迟发性癫痫患者，头颅MR 病灶累及部位和脑电图检查结果的互补一致性，可以辅助鉴别临床发作类型，为临床治疗和预后评估提供参考。