龈壁提升术对牙周组织影响的临床研究

李 娜，周慧冠，邢洪源

（四平市中心人民医院口腔科，吉林 四平，136000）

龈壁提升术也称深边缘提升，是指牙体缺损达到釉牙骨质界下或龈下，通过使用粘接树脂直接将边缘提升至龈上的过程[1]。在修复牙齿缺损方面，龈壁提升术作为一种微创和高效的术式越来越被关注，应用也越来越广泛[2,3]。牙周组织包括牙槽骨、牙周膜和牙龈，其功能是对牙齿起支持和固定作用，在口腔疾病的诊治过程中起着重要的作用[4]。近年来龈壁提升术术后龈壁周围的牙周组织反应一直是广大学者关心的问题，因此，本研究将选取2018年5月到2019年5月在四平市中心人民医院口腔科进行龈壁提升术后的患者，共78例，进行临床牙周检查指标和牙槽骨变化的评估，从临床的角度，初步探讨龈壁提升术对牙周组织的影响，为龈壁提升术的广泛应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年5月到2019年5月在四平市中心人民医院口腔科进行牙齿龈壁提升术的患者78例，男性48名，女性30名，年龄18～58岁。牙齿共78颗，其中磨牙41颗，前磨牙37颗，患牙均龋坏至龈下，在生物学宽度范围内，进行龈壁提升术。如果术前患者有牙周炎，应先进行牙周治疗，病情得到有效控制，处于牙周序列治疗牙周维护阶段，近1个月内无抗菌药物服用史。患者咬合关系基本正常，所有患者均知情同意，签署告知书。

排除标准：缺损位于龈下的壁大于一个，缺损边缘位于龈下 2 mm 下方；全身性疾病、出血性疾病、长期服用抗凝血、糖尿病、高血压、精神疾病等治疗药物者[5]。

1.2 治疗方法

患牙牙体预备，去净龋坏组织，排龈，充分暴露缺损的牙体组织。用龈壁提升套装豆瓣成型片，选择适当的成型片，保证成型片与牙体更贴合。选择8代自酸蚀粘接剂（Adper TM Easy One，美国）酸蚀牙体，纳米流动树脂（FiltekTM Z350 XT，美国）分层充填患牙，将龈下缺损部位边缘升至龈上1～2.0 mm，去除成型片，检查充填的树脂有无悬突，用黄标金刚砂车针修整、抛光，再用EVE抛光套装（Ernst Vetter GmbH，德国）进行抛光，最后充填或者修复牙齿。

1.3 观察指标

分别于龈壁提升术的术前，术后3个月、术后6个月和术后12个月，检测患牙的牙周探诊深度（PD）、菌斑指数（PLI）、龈沟出血指数（SBI），并通过CBCT测量患牙周围边缘骨的吸收量和骨密度。

1.3.1 患牙临床牙周指数的检测 PD：使用牙周探针测量患牙的颊舌侧近中、正中及远中6个位点沿牙长轴方向牙周袋底至龈缘的距离，PD=测量值之和/6。PLI：使用牙周探针检测患牙颊舌侧颈部光滑处近中、正中、远中6个位点的菌斑情况，0为无菌斑，1为探针划牙面后可见菌斑，2为中等量菌斑，3为大量菌斑附着，PLI=指数之和/6。SBI：使用探针尖端轻滑患牙近中、远中及颊舌侧龈缘下1 mm处的龈缘，15s后观察龈缘出血情况，0为无出血，1为轻度炎症，不出血，2为轻度炎症，龈沟内点状出血，3为中度炎症，龈沟内线状出血，4为为中度炎症，龈沟出血溢出龈沟，4为重度炎症，自发性出血，SBI=指数之和/3。

1.3.2 患牙周围边缘骨吸收量和骨密度的测量 采用CBCT拍摄，使用OnDemand3D Dental软件分别测量患牙近远中及颊舌侧四个点牙槽骨的高度和密度的变化，首先使用CBCT自带软件调成三道锥形束，覆盖牙冠周径最大处，每次切片调成三个切面，选择中间切面测量,以避免切面边缘模糊影响测量准确性，测量牙槽骨高度选择牙槽嵴顶到釉牙骨质界平均距离，测量牙槽骨密度时选择近远中侧牙槽间隔顶及颊舌侧牙槽嵴顶至根尖水平范围内的牙槽骨，由同一医生测量3次后记录其平均值。以术前测量数据为基线，计算龈壁提升术后种植体周边缘骨的吸收量，并记录骨密度变化，以亨斯菲尔德单位（Hounsfield unit，HU）计量。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0软件对研究数据进行统计学分析，采用t检验比较两组患者不同时段牙周指数的变化情况。检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患牙临床牙周指数的比较

78例患者的随访结果见表1。龈壁提升术后3、6个月患牙各项临床牙周指数与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。龈壁提升术后12个月，大多数患牙的PD均保持在正常的龈沟深度范围内，但与术前相比，PD有升高（P＜0.05），PLI及SBI也有升高（P＜0.05）。

2.2 患牙边缘骨吸收量和骨密度的比较

龈壁提升术后3、6、12个月患牙边缘骨吸收量与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），骨密度在术后3、6个月与术前武鸣县差异（P＞0.05），但在术后12个月CBCT检测后发现，骨密度比术前有所降低，具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 典型病例

患者，女，45岁。因左上后牙进硬食牙齿劈裂就诊。左上后牙进硬食物后，不慎搁到牙齿致使牙齿劈裂，不敢触碰，冷刺激疼痛明显。检查：25腭侧牙尖劈裂至龈下1.5mm，露髓，松（-），叩诊（+），探（++），腭侧牙龈充血肿胀明显，BOP（+），伴轻度牙龈撕裂。X 线检查示：25牙根未见明显折断，根尖周牙周膜增宽。诊断：25冠折。治疗计划：25根管治疗，牙龈翻瓣术+龈壁提升术，全冠修复。治疗：25根管治疗，术后观察2周，患者无不适，患牙叩诊（-），松（-）。25去除原充填物，局麻下进行牙龈翻瓣术，暴露腭侧位于龈下的牙体，用圈型成型片成型，用自酸蚀粘接剂和纳米流动树脂进行龈壁提升（图1），因患者一直未按时复诊进行全冠修复，未展示患牙修复后的图片。

图1 典型病例 a：25术前；b：25龈壁提升术和牙龈翻瓣术后6个月牙周情况；c：25龈壁提升术和牙龈翻瓣术后12个月牙周情况

3 讨论

龈壁提升术作为微创治疗的一种措施，不管是作为直接充填技术，还是为间接修复打基础[6-8]，它都可以保存更多的牙体组织，不需要预备更多的牙体组织量，同时可优化洞形，让操作更简单，更易形成牙体外形和邻接部分。还可增强树脂光固化程度，促进树脂间接修复边缘更加完整，更有利于树脂粘接剂的清除[9,10]。随着电子科技的进步，数字化印模越来越受到广大口腔医生的欢迎，尤其是CAD/CAM间接修复技术，成为临床修复必备条件之一。如果制取的数字化印模区域位置比较深，过小取膜空间就会大大限制扫描的深度，而当龈壁提升术后，数字化扫描就会变得简单而精度，同时能够更好的隔湿，防治牙体污染，提高了印模和石膏模型的质量。

表1 患牙临床牙周指数的比较(±s）

表1 患牙临床牙周指数的比较(±s）

注：与术前相比，* P＜0.05

表2 患牙边缘骨吸收量和骨密度的比较(±s）

表2 患牙边缘骨吸收量和骨密度的比较(±s）

注：与术前相比，* P＜0.05

在根管治疗过程中，如果提前完成牙体的龈壁提升术，可大大降低根管内污染的发生几率，也会降低根管治疗后牙的牙体折裂几率[11]。其次，患牙完成龈壁提升术后，不仅可以有效隔绝唾液污染，有利于放置橡皮障，还可以阻隔牙本质小管渗出，起到即刻牙本质封闭的效果，减轻牙齿敏感，增强粘接效果，为后期的牙体间接修复提供必要条件。最重要的是龈壁提升术大大缩短整个疗程，减少长期修复过程中各种不便和问题，如果患者不能接受牙周手术治疗，龈壁提升术则是一种有效的方法，让患者更容易接受治疗[12]。因此，龈壁提升术越来越受广大口腔学者的欢迎，已经成为牙齿龈下缺损治疗必不可少的操作措施。但龈壁提升术是否影响牙周组织的健康，一直是大家关心的问题。

众所周知，牙菌斑是牙周炎的主要致病因素，其中含有多种致病微生物，而牙龈卟啉单胞菌是其中最主要的致病菌之一[13]，这些致病菌及其产物通过大量聚集于牙周组织，引起牙周软组织炎症反应，促使毛细血管充血，以至于轻微力学刺激即可造成毛细血管不同程度的破裂出血[14，15]。因此，牙菌斑及龈沟出血指数可作为早期临床指标，初步反映牙周组织炎症的反应程度。本研究78例患牙在龈壁提升后12个月，患牙的PLI及 SBI高于治疗前的水平，PD值也较治疗前升高，但这些测量值均在3 mm左右，正常的龈沟探诊深度一般不超过2～3mm，当龈沟探诊深度接近或超过3mm时，提示牙龈出现炎症表现，说明实验牙在龈壁提升术后12个月开始出现牙周组织炎症的早期症状，考虑主要原因有①患者口腔卫生维护不佳，②患者未进行牙周健康维护的周期治疗。

边缘骨吸收和骨密度改变是牙周组织炎症的重要评估标准之一，本研究在龈壁提升术后12个月，与术前相比，边缘骨吸收未见明显改变，但在术后12个月，骨密度有所降低，这可能与患者的口腔卫生维护和饮食习惯有关。

综上所述，用树脂把龈下缺损的龈下边缘提至龈上边缘进行龈壁提升后，对牙周组织健康的影响较小，而重点在于患者口腔卫生的定期维护。