内窥镜辅助下旋切刀腋臭根治术的临床疗效评价

刘丽娜，黄和金，杨 锋，肖 霞，张翅腾

（南华大学附属第二医院烧伤整形外科，湖南 衡阳，421001）

腋臭也叫臭汗症，俗称狐臭。其发病与激素调节密切相关，患者多于青春期发病，成年后趋于稳定，到老年时可减轻或消失，女性多于男性；腋臭会使患者产生自卑感，影响其日常生活和人际交往。目前，治疗腋臭方法众多，手术去除大汗腺治疗腋臭效果确切且复发率低，手术方式不同其疗效及术后并发症也不同。本文对内窥镜辅助下旋切刀腋臭根治术及微创小切口腋臭根治术两种手术方法进行研究，选取2016年5月-2018年5月本院收治的双侧腋臭患者，其中143例采用内窥镜辅助下旋切刀腋臭根治术，215例采用微创小切口腋臭根治术，比较其临床疗效及并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来源于南华大学附属第二医院烧伤整形外科在2015年5月-2018年5月期间手术病人，依据纳入标准及排除标准最终选择358例（716侧）病例进行分析，男158例，女200例，年龄18-36岁，平均年龄27.40+/-5.69岁。按照手术方法分为两组，其中内窥镜辅助下旋切刀术143例（内窥镜组），男 66例，女77例；微创小切口术215例（小切口组），男102例，女123例。两组性别、年龄、发病时间等一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。本研究方法及治疗过程经过南华大学伦理委员会审议通过。

1.2 入选标准及排除标准[2]

Young-Jine Park腋臭分级[3]：（1）0级：腋窝在任何条件或环境下都不会散发出特殊臭味；（2）1级：仅在重体力劳动时，腋窝散发出20cm内才能闻到的轻微臭味；（3）2级：一般重体力活动或日常行为活动即可引起腋窝部产生较为强烈的臭味，约1.5m内闻到；（4）3级：安静状态时于1.5m以外即可闻到特殊臭味。

入选标准：（1）腋臭达Park腋臭分级2-3级；（2）双侧发病；（3）腋窝区未做过手术性及其它创伤性治疗；（4）年龄在18-55岁。

排除标准：（1）有血液病、凝血功能障碍、糖尿病等特殊疾病；（2）3月内术区皮肤出现过敏、炎症、感染等情况；（3）术前术后3月内主动或被动吸烟者；（4）女性患者月经期。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 术前登记患者相关信息、进行Park腋臭分级、术前拍照、初步确定手术范围并备皮。

1.3.2 内窥镜辅助下旋切刀根治术（内窥镜组）①体位及设计：患者取仰卧位，双手外展至170度，用美兰在腋毛区边缘外约1cm、2cm划线标记手术范围，于腋窝外侧缘中点标记切口位置（两条设计线之间，长约1cm），并用酒精消毒术区。②麻醉：取5ml注射器在术区行肿胀麻醉（肿胀麻醉液配制：500ml生理盐水+1ml肾上腺素+2%利多卡因），麻醉范围为2cm标记线区域以内。③取尖刀片在设计点切开皮肤、皮下组织，深达浅筋膜层（约为4-5mm）。④用12.5cm组织剪在浅筋膜层顿性分离，分离范围在1cm设计线以内的区域，形成带有约4-5mm皮下脂肪厚度的皮瓣，内窥镜探查分离层次及分离是否到位。⑤取旋切刀在6000r/s的转速下负压吸割皮下大汗腺及汗腺导管。⑥刮匙搔刮残留汗腺，内窥镜观察到真皮下血管网且皮下无粉红色颗粒状大汗腺残留，彻底止血，盐水反复冲洗，以7-0蛋白线缝合切口。⑦根据情况在皮瓣中央打4-5个小孔引流，以凡士林纱布卷做成油钉，根据皮肤面积用3-5个油钉将真皮瓣与皮下组织固定[4]。

表1 两组患者的基本资料

1.3.3 微创小切口术（小切口组） ①体位及设计：患者取仰卧位，双手外展至170度，用美兰在腋毛区边缘外约1cm、2cm划线标记手术范围，于腋窝外侧缘中点标记切口位置（如面积过大可设计可在1/3处设计2个切口），②麻醉：取5ml注射器在术区行肿胀麻醉（肿胀麻醉液配制：500ml生理盐水+1ml肾上腺素+2%利多卡因），麻醉范围为2cm标记线区域以内。③取尖刀片在设计点切开皮肤、皮下组织，深达浅筋膜层（约为4-5mm）。④用12.5cm组织剪在浅筋膜层盲视下顿性分离，分离范围在1cm设计线以内的区域，紧贴整皮层剪除皮下组织、毛囊和大汗腺腺体，将皮瓣修剪成全厚皮片；⑤取匙搔刮残留汗腺，彻底止血，盐水反复冲洗，去除残余组织；观察到无明显活动性出血后，以7-0蛋白线缝合。⑥根据情况在皮瓣中央打4-5个小孔引流，以凡士林纱布卷做成油钉，根据皮肤面积用3-5个油钉将真皮瓣与皮下组织固定[5]。

1.3.4 术后处理 术后即刻拍照、腋臭衣固定腋窝区域、告知患者术后注意事项（肩关节制动，减少上臂上举，避免主动或被动吸烟）及复查时间（术后3-5天拆除油钉，术后7天拆线）；每次复查时拍照观察恢复情况；如有并发症，及时对症处理

1.4 疗效标准

治愈：达到0级或1级。有效：3级转为2级。无效：腋下异味无改变。

有效率=（治愈+有效）/总侧数。

1.5 观察指标

观察患者手术时间、术中出血量、术后恢复时间、术后有效率、术后主要并发症发病率。

1.6 统计学方法

本次研究得出的数据采用EXCEL统计学软件分析，计量资料（手术时间、出血量、恢复时间）采用T检验；计数资料采（有效率、并发症发病率）用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标

内窥镜组的手术时间短于小切口组，出血量少于小切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两者术后恢复时间大致相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者一般指标比较

内窥镜组有效率高于小切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）。小切口组皮下血肿发生率为2.56%，色素沉着2.09%，高于内窥镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者皮脂腺囊肿发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3.

2.2 经典案例

患者张某，女，26岁，发现腋臭约5年，符合本次研究纳入标准。

术前：腋臭分级评估为Young-Jine Park腋臭分级2级；术中：手术时间47分钟；出血量约10ml；图1为术中所拍摄（旋切刀从图中切口所入，旋切刀在皮下吸割的方向如图所示，吸割顺序为先切口远端后切口近端）；术后即刻：图2为术后即刻所拍摄，为固定皮片，我们在腋窝处油钉固定3-5天；

图1 术中

图2 术后即刻

图3 术后6月

术后6月随访：再次进行Young-Jine Park腋臭分级，已经转为0级；患者皮肤状态良好，未见色沉、明显瘢痕，前3次随访均为出现皮下血肿及皮脂腺囊肿等并发症。

表3 两组患者临床效果与并发症比较

图4 边缘未彻底分离的纤维结缔组织

图5 真皮下血管网

3 讨论

腋臭分为单纯腋臭和腋窝臭汗症。单纯腋臭是由于顶泌汗腺分泌物被相关细菌分解产生带有刺激性气味的分子而形成；腋窝臭汗症不仅有单纯腋臭的表现，还包括小汗腺分泌亢进，局部汗液大量分泌。腋臭好发于青春期及青春期后，在成年后发病趋于稳定，女性在月经期和妊娠期发病明显，提示腋臭于生长激素及性激素水平相关[6]，故对于未成年腋臭患者通常采用非手术疗法，建议患者成年后手术。

腋臭的发病机制目前尚未完全明确，大多数学者认为这与汗液的异常分泌相关。研究发现，顶泌汗腺分布于腋窝、会阴及生殖器等处，在外耳道、乳晕等部位也有顶泌汗腺的变异，故腋臭常常于油性耳耵聍相伴发[7]。而腋臭患者这些区域的顶泌汗腺数量、密度、体积显著增大，汗液的分泌也异常增多，这与ApoD（载脂蛋白D）密切相关，腋臭患者顶泌汗腺细胞中ApoD的含量为正常人的两倍；ApoD与大汗腺气味分泌物结合蛋白ASOB2形成复合体ApoD/ASOB2，这种复合体可以与顶泌汗腺细胞质中的气味前体分子结合，帮助其转运至皮肤表面，在皮肤表面被定植于腋窝区的棒状杆菌及普通球菌分解产生小分子挥发性脂肪酸（主要成分E-3-甲基-2-已烯酸，其味具有强烈的刺激性）、硫醇及类固醇，故而产生异味[8]。充分切除和破坏腋窝区的顶泌汗腺组织是当前根除腋臭有效方法。其手术原理是根据顶泌汗腺分布区域的集中性及特异性（主要分布于腋毛区，解剖学研究表明，可超过腋毛区域上端3-5mm、下端5-8mm、前缘3-5mm、后缘1-2mm，但不超过腋毛外1cm[9]）设计手术范围为腋毛外0.5-1cm以内的区域；根据顶泌汗腺、真皮下血管网、皮脂腺之间的相对位置（顶泌汗腺腺体主要分布于真皮下血管网以下的脂肪组织内，腺管多开口于毛囊，少数直接开口于表皮；皮脂腺的腺体位于真皮层以内，腺管开口于毛囊[10]）。

我们目前常用的手术方法主要有两种，小切口微创腋臭根治术及内窥镜下负压吸割腋臭根治术，这两种手术方式各有其优势和弊端，内窥镜辅助下旋切刀腋臭根治术的优势在于内窥镜及旋切刀的辅助。内窥镜辅助下视野清晰，便于术中止血，避免术后血肿的发生；便于观察边缘视野盲区是否分离到位（见图4）；随时观察手术层次，避免损伤真皮下血管网（见图5），降低术后色沉及皮瓣坏死的发生率，尤其是对于那些术前使用过止汗露的患者（皮下疤痕形成，组织增厚，不利于判断层次）效果极好，避免损伤皮脂腺导管，减少术后皮脂腺囊肿、脓肿的发生；可清晰观察皮下有无大汗腺（粉红色颗粒样组织）残留，防止术后复发及手术无效。旋切刀通过负压吸割的原理去除皮下大汗腺，加快手术速度，减少出血量及术中感染的可能性；减少对周围组织及真皮下毛细血管网血管的损伤，避免色沉及皮瓣坏死的发生；旋切刀的设备优势导致术后对于引流口的数目要求减少，减少术后疤痕形成的可能。内窥镜辅助下旋切刀腋臭根治术的弊端：①设备要求较高，内窥镜及旋切刀的成本较高，只能在大型三甲医院实施；②对手术医生的技术要求较高，熟练掌握内窥镜及负压吸割装置的操作技巧是一个漫长的过程（在使用负压吸割装置时尽量保证皮瓣绷紧，吸割头朝上以保证有效吸割，各个部位受力均匀，一般转速调至6000r/s，负压0.03-0.04Mpa，根据实际情况做微调[4]）。

小切口微创腋臭根治术的优势:①对于手术器械的要求较低，成本低，普通医院均可开展此项目；②手术过程较为简单，并无难度较大的操作，对于资历较浅医生容易上手。弊端：①手术器械的限制导致手术时间较长、术中出血量较多，从而增加术中感染的可能；②手术为盲视下进行，无法清晰判断操作层次，对于组织的损伤较大，若术中损伤较大血管且止血不彻底易发生皮下血肿(有文献记载患者在盲视下行腋臭手术后出现腋窝区巨大血肿[11])；若操作层次过高而损伤到真皮下血管网可能会导致皮瓣坏死及术；若没有彻底清除顶泌汗腺可能会导致术后无效，故年轻医生操作时需上级医生在旁指导。

本科室收治的358例腋臭患者经过手术治疗，且术后3个月、6个月、12个月进行随访，分析两种手术方式手术时间、术中出血量、恢复时间、有效率、复发率及常见并发症的并病率的差异。①小切口组215例（430侧），痊愈413侧（96%），显效3侧（0.7%），无效14侧（3.3%）；其中 9例（11侧）患者术后3-5天换药时腋窝处发现皮下血肿，给予及时清除血肿，7-9天后愈合；8例（9侧）术后3月复查发现局部皮肤色沉，6月及12月复查色沉仍未见明显改善；3例（3侧）患者术后2-3月出现皮脂腺囊肿，予以皮脂腺囊肿切除术。②内窥镜组143例（286侧），痊愈281侧（98.3%），显效3侧（1%），无效1侧（0.7%）；其中1例（1侧）术后第5天出现皮下血肿。统计学分析结果提示内窥镜组相比小切口组手术时间短、术中出血量少，减轻了患者痛苦；在术后有效率上，内窥镜组明显高于小切口组；术后并发症，内窥镜组明显低于小切口组，内窥镜组出现1例术后皮下血肿，此患者术中出血量少且止血彻底，考虑为术后患者未遵医嘱制动导致皮肤摩擦所致。这与手术中视野的清晰度及器械对组织的损伤密切相关，内窥镜组可以随时观察手术层次、部位及检查有无出血、汗腺组织有无残留；负压吸割装置（耳鼻喉科旋切刀的改良）力学原理上的优势使皮下脂肪均匀被吸割，避免部分组织过度修剪，部分组织修剪不足的缺陷。