卵泡期长效长方案在不同卵巢反应患者中的应用分析

张杰，许月明，郝桂敏

(河北医科大学第二医院，石家庄 050000)

提高利用辅助生殖技术助孕患者的活产率是生殖专业医生和不孕症患者共同的目标，而治疗方案的优化是提高活产率的重要途径。卵泡期长效长方案是近年来我国应用较普遍的方案，相对于黄体期短效长方案既能减少患者注射次数，还能取得良好的妊娠结局[1-3]。本研究从活产率及其他临床与实验室指标，对两种方案应用于不同卵巢反应患者的治疗效果进行了比较，希望为卵泡期长效长方案的临床应用提供循证医学依据。

资料与方法

一、研究对象与分组

回顾性分析2015年1月至2019年1月于我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的患者第1周期资料。纳入标准：控制性促排卵方案为卵泡期长效长方案或黄体期短效长方案；新鲜周期取卵后移植新鲜胚胎。排除标准：夫妇双方任一方染色体异常；女方子宫内膜异位症、子宫畸形或重度宫腔粘连；复发性流产患者。

本研究共纳入7 323 例患者(共7 323 周期)。根据促排卵方案分为：黄体期短效长方案组(A组，n=4 379)和卵泡期长效长方案组(B组，n=2 944)；再根据获卵数不同，将A、B组分别分为：A1组(获卵数<5，n=346)、A2组(5≤获卵数≤15，n=3 280)、A3组(获卵数>15，n=753)；B1组(获卵数<5，n=171)、B2组(5≤获卵数≤15，n=2 122)、B3组(获卵数>15，n=651)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)黄体期短效长方案(A组)：黄体中期给予短效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，达必佳，辉凌，德国)，0.05～0.1 mg/d 共14～18 d，达到降调标准(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、 E2<183.5 pmol/L)后应用促性腺激素(Gn，果纳芬，默克雪兰诺，意大利)促排卵。依据患者年龄、抗苗勒管激素水平(AMH)及体重指数(BMI)决定Gn起始剂量，进行控制性促排卵(COH)，并根据卵泡发育情况及激素水平调整Gn剂量。(2)卵泡期长效长方案(B组)：月经第2～3天给予长效GnRH-a(贝依，珠海丽珠医药)3.75 mg降调节，30～38 d后达到降调标准，视激素水平与卵泡直径决定启动时机，促排卵过程同A组。

2.HCG扳机标准与黄体支持：当至少3个主导卵泡的直径达到17 mm时视患者情况给予HCG(注射用绒促性素，珠海丽珠医药)6 000～10 000 U或者重组HCG(艾泽，默克雪兰诺，意大利)250 μg扳机。扳机后36～37 h行超声引导下经阴道取卵。依据患者具体情况行IVF或ICSI，取卵后第3天行卵裂期胚胎移植。取卵日当天开始给予黄体酮注射液(浙江仙琚制药)60 mg肌注，1次/日，或黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺酮，默克雪兰诺，英国)90 mg入阴道，1次/d。

3.妊娠诊断与随访：移植后14 d复诊，血HCG>40 U/L为HCG阳性，移植后30 d行阴道超声检查，超声下见孕囊为临床妊娠。一直随访至分娩，活产定义为妊娠满28周并分娩活产婴儿。

4.观察指标：记录患者的基本临床资料以及获卵数、MⅡ卵数、2PN胚胎数、可移植胚胎数(达到移植标准的胚胎数)、移植胚胎数，观察临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数×100%)、活产率(活产周期数/移植周期数×100%)、异位妊娠率(异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%)、流产率(流产周期数/临床妊娠周期数×100%)。

三、统计学处理

结 果

一、两组方案中获卵数<5的患者资料

1.患者基础资料：对于获卵数<5的患者，两组患者间的年龄、BMI、原发不孕比例及年限、基础性激素水平等均无显著性差异(P>0.05)；卵泡期长效长方案组(B1组)的基础窦泡数、Gn天数、Gn总量显著高于黄体期短效长方案组(A1组)，而B1组的HCG日LH及孕酮值显著低于A1组(P<0.05)(表1)。

2.实验室指标及妊娠结局：统计结果显示，两组(A1组与B1组)患者的实验室指标及妊娠结局均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表1 两组方案中获卵数<5的患者间一般情况比较[(-±s)，%]

表2 两组方案中获卵数<5的患者间实验室指标及妊娠结局比较[(-±s)，%]

二、两组方案中5≤获卵数≤15的患者资料

1.患者基础资料：对于5≤获卵数≤15的患者，两组间的年龄、BMI、原发不孕比例及年限均无显著性差异(P>0.05)；卵泡期长效长方案组(B2组)的基础LH水平、基础窦泡数、Gn天数、Gn总量显著高于黄体期短效长方案组(A2组)，而B2组的HCG日LH、E2水平及孕酮值显著低于A2组(P<0.05)(表3)。

2.实验室指标及妊娠结局：统计结果显示，卵泡期长效长方案组(B2组)获卵数、MⅡ卵数、临床妊娠率及活产率显著高于黄体期短效长方案组(A2组)，而B2组的可移植胚胎数、移植胚胎数及异位妊娠率均显著低于A2组(P<0.05)(表4)。

表3 两组方案中5≤获卵数≤15的患者间一般情况比较[(-±s)，%]

表4 两组方案中5≤获卵数≤15的患者间实验室指标及妊娠结局比较[(-±s)，%]

三、两组方案中获卵数>15的患者资料

1.患者基本资料：对于获卵数>15的患者，卵泡期长效长方案组(B3组)的HCG日LH、E2及孕酮值均显著低于黄体期短效长方案组(A3组)，而B3组的基础窦泡数、基础LH、Gn天数和Gn总量均显著高于A3组(P<0.05)(表5)。

2.实验室指标及妊娠结局：统计结果显示，卵泡期长效长方案组(B3组)的获卵数和MⅡ卵数显著高于黄体期短效长方案组(A3组)，而B3组可移植胚胎数显著少于A3组(P<0.05)(表6)。

表5 两组方案中获卵数>15的患者间一般情况比较[(-±s)，%]

表6 两组方案中获卵数>15的患者间培养室指标及妊娠结局比较[(-±s)，%]

讨 论

控制性促排卵(COH)是现代辅助生殖技术的基石，促排方案的不断改进，使得IVF助孕的效率得到极大提高。黄体期短效长方案是临床中COH最经典的方案，国内外普遍应用，各生殖中心对其关键节点的掌控也比较成熟。近年来，卵泡期长效长方案因其减少药物注射次数、方便患者并能取得较高的临床妊娠率而在我国得到了广泛应用。为患者选择个体化的促排卵方案从而得到活产婴儿是我们的责任，本研究的目的就是分析两种方案对临床妊娠结局尤其是活产率的影响，为临床决策提供依据。

本研究结果提示，相应获卵区间的卵泡期长效长方案较黄体期短效长方案Gn天数和Gn剂量显著增加，这可能是因为长效GnRH-a 垂体降调节的作用较短效GnRH-a强，卵泡需要较长时间较大Gn总剂量刺激才能达到成熟。卵泡期长效长方案的HCG日LH、E2、孕酮值均显著下降，而新鲜周期的临床妊娠率及活产率均不低于黄体期短效长方案，这其中的内在联系值得探讨。

卵泡期长效长方案在各获卵区间的HCG日雌激素水平较相应获卵区间的黄体期短效长方案组低，目前学术界对于高雌激素对妊娠的影响尚无定论，但有很多学者认为高雌激素不利于妊娠，且有研究发现在雌激素水平较低时，子宫内膜着床窗开放时间更长，在高雌激素状态下，则开放时间较短，可能机制是超生理剂量雌激素引起子宫肌层的人白血病抑制因子和环氧化酶-2异常表达，引起子宫收缩，影响胚胎植入[4]。高雌激素水平还可通过引起间质提前发育和影响子宫内膜腺体的成熟影响子宫内膜与胚胎的同步性而影响妊娠[5]。

本研究中卵泡期长效长方案HCG日孕酮值显著低于黄体期短效长方案，这可能也是其优势之一。HCG日孕酮水平对新鲜周期胚胎移植的不良影响已得到了普遍认可。2019年的一项研究认为HCG日血清孕酮值升高是早卵泡期长效长方案活产率的独立危险因素，且不同卵巢反应的患者的截点不同[6]。一项涵盖6 000余个IVF/ICSI周期的meta分析发现，晚卵泡期的孕酮升高不利于新鲜周期的临床妊娠[7]。2019年的国外一项研究发现血清孕酮从<1.59 nmol/L到>12.72 nmol/L区间的逐渐升高导致3种卵巢反应者的临床妊娠率逐渐且持续下降，高反应者中有害反应开始的阈值区间高于低反应者和正常反应者[8]。有研究发现血清孕酮增高组子宫内膜中的140个基因明显失调(64个上调和76个下调)，这些基因与细胞粘附，发育过程，免疫系统及其他有关，这些都是正常子宫内膜功能发育所必需的[9]。另外一项针对子宫内膜表面基因表达的研究发现，取卵之前的高孕酮水平主要影响子宫内膜中NK细胞介导的细胞毒性作用相关的基因表达[10]。本研究中卵泡期长效长方案在各种卵巢反应的患者中，HCG日的血清孕酮水平都低于黄体期短效长方案组，可能是提高其新鲜周期临床妊娠率的因素之一。

我们的研究中可以看出，相应获卵区间之间比较，卵泡期长效长方案获得的可移植胚胎数较少，但临床妊娠率较黄体期短效长方案高。有研究发现长效GnRH-a可直接抑制腹腔内炎症蛋白和金属蛋白酶组织抑制剂的表达而改善内膜容受性[11-12]，能够通过CYP19酶的作用增加子宫内膜对激素的反应而改善子宫内膜的容受性[13]，还可以通过抑制炎症介导的孕激素抵抗而发挥作用[14]。此外，长效GnRH-a还可以通过改善子宫内膜表面的整合素αvβ3异常表达而发挥作用，整合素αvβ3在囊胚植入和母胎对话过程中有重要作用[15]。曾有研究发现既往IVF失败的患者子宫内膜表面的整合素αvβ3表达异常[16]。

两种方案各有特点，卵泡期长效长方案减少了患者注射次数，缓解了连续注射带来的不适，提高了患者依从性，新鲜周期临床妊娠率和活产率不低于黄体期短效长方案，可缩短达妊娠时间。黄体期短效长方案应用普遍，基本无技术难度，成功率较稳定，可移植胚胎数较卵泡期长效长方案多，预测可能累计妊娠率较高，具体结果有待更进一步的研究证实。总之，本研究结果提示，卵泡期长效长方案在各种卵巢反应的患者的新鲜周期治疗中均可取得不劣于经典长方案的治疗结果。