经皮椎间孔镜下髓核摘除术中发生神经根疝1例报道

鲁尧，黄瑞玉*，陈荣彬，吴钊钿，李勇，彭立阳

(1.广东省中医院珠海医院骨三科，广东 珠海 519015；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405)

腰神经根疝是椎间孔镜手术中罕见的并发症，术中不易察觉，即使术中出现硬脊膜破裂，神经根疝出导致神经卡压产生相应的症状，后期影像学检查也很难明确诊断[1-3]。广东省中医院珠海医院骨三科2018年8月收治1例经皮椎间孔镜术中出现典型腰椎神经根疝患者，临床较为罕见，现报道如下。

1 临床资料

44岁男性患者，因“L4～5椎间孔镜下髓核摘除术后3个月再次出现右下肢放射疼痛”入院。入院时右下肢疼痛，范围以臀部、大腿后外侧及小腿外侧为主，行走活动受限。查体：脊柱轻度侧弯，前屈后伸活动轻度受限，L4～S1棘间以及棘突旁压痛(+)，叩击痛(+)，右侧直腿抬高试验50°(+)，加强试验(+)，右下肢踇背伸肌力4级，右足背皮肤感觉较对侧减退。视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)6分。腰椎MRI提示L4～5椎间盘向右后突出，继发椎管狭窄(见图1)。

于局麻下行椎间孔镜下L4～5髓核摘除术，术野可见大量增生性毛细血管及瘢痕组织，解剖结构不清晰，清理局部瘢痕组织后，发现突出髓核压迫L5神经根，摘除突出髓核(大小约为2.0 cm×1.2 cm)后，手术视野中出现神经根疝出。术中患者立即出现右下肢剧烈疼痛，暂停术中操作。尝试用硬质的神经根剥离子将疝出的神经根纤维推回硬脊膜内，但因患者右下肢剧烈疼痛并未成功。后予以大量碎块状可吸收明胶海绵通过管道逐步填塞压迫神经根疝口5 min，患者右下肢疼痛消失，然后减小灌注水压，清理出多余明胶海绵，留置少量明胶海绵填堵神经根疝口，发现疝出的神经根已回纳硬脊膜，此时患者诉右下肢反射痛减轻，探查见L5神经根松弛，硬膜搏动良好，髓核摘除干净，神经根无压迫，遂退出管道，术毕(见图2～4)。术中虽然见脑脊液漏，但考虑伤口较小，未放置引流管，予以加密褥式缝合，并加压包扎，术后伤口未见脑脊液渗出。

术后患者右下肢疼痛消失，直腿抬高试验70°(-)。术后1 d患者下地行走后，再次出现右下肢放射痛，VAS评分8分，复查MRI提示：原L4～5椎间盘突出的髓核已摘除，并可见术中填塞呈高信号的明胶海绵(见图5)。考虑下肢疼痛为神经根再次疝出所致，遂嘱患者绝对卧床休息，并减少直腿抬高等锻炼活动，持续口服塞来昔布0.2 g/次，每天2次。术后5 d患者下肢放射痛明显减轻，VAS评分3分，嘱患者佩戴腰围下地行走。术后1个月随访，患者恢复良好，右下肢牵扯痛改善明显，VAS评分1分。

2 讨 论

脊柱内镜技术具有手术创伤小、对脊柱结构影响小、康复快等优点，经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)成为治疗腰椎间盘突出的主要手术方法，PELD术后并发症如神经根损伤、脑脊液漏、硬脊膜撕裂等也相应出现[4]。其中硬脊膜撕裂是常见并发症之一，但硬脊膜撕裂导致术中出现神经根疝是PELD的罕见并发症，国外一项研究816例患者中，9例(1.1%)术中出现不程度的硬脊膜撕裂[5]，仅1例出现神经根疝症状。

神经根疝原理：从硬脊膜发出的神经根沿破损的硬脊膜或根硬膜裂口突出硬脊膜，发生卡压产生下肢剧烈的疼痛[6]。

图1 术前MRI示L4～5椎间盘向右后突出，继发椎管狭窄

图2 箭头所指为术中神经根疝出 图3 箭头所指为填塞用可吸收明胶海绵 图4 责任椎间盘术后状态

图5 术后MRI可见填塞的高信号明胶海绵

以往研究中也有对神经根疝出现原因的分析，刘晓强等[7]认为操作不熟练、局部压迫、黏连加大了硬脊膜撕裂的风险；辛志军[8]等发现二次手术或经激素局部注射导致椎管内组织黏连较多，从而导致硬脊膜损伤风险升高；Jung等[9]认为是不明显的硬脊膜撕裂加之其他原因造成椎管内压力升高，使得胸腰段的蛛网膜突出硬脊膜破口造成神经根疝；Chang等[5]认为硬脊膜的撕裂来源于术中的机械牵拉、激光烧灼、过度的增生组织清理。本例术中神经根疝原因归纳为：(1)本次手术为二次手术，且两次手术间隔时间仅为3个月。前次PELD术已行关节突成形、咬除了部分后纵韧带及黄韧带，导致本次术中解剖结构不清晰，加之局部瘢痕组织增生，无法清晰辨认神经根与后纵韧带之间的关系，导致镜下操作时损伤了L5神经根硬膜；(2)由于椎间孔镜下手术为二维影像下的三维操作，很难探查神经根腹侧与突出髓核的黏连；(3)摘除髓核时，与髓核黏连的神经根纤维从潜在的根硬膜破裂口中疝出。

由于手术操作造成的硬脊膜撕裂的范围较小，术中不易察觉，即使出现硬脊膜破裂，神经根疝出导致神经卡压，早期单一的影像学检查并不能明确诊断[10]，因此绝大多数神经根疝通常通过二次开放手术探查才可发现。神经根疝若不及时处理，可出现神经卡压导致下肢剧烈疼痛甚至神经损伤的可能，所以对于硬脊膜撕裂在术中处理就显得极为重要。国外报道了1例通道下椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)术后发生神经根疝，患者术后出现下肢剧烈牵扯痛，但复查MRI并未发现明显髓核再突出，行二次手术探查时发现下肢疼痛症状由硬脊膜破裂所致的神经根疝导致[11]。刘晓强等[7]报道的21例MED术中出现硬脊膜撕裂，其中小于0.5 cm的破口予以脑棉局部压迫，大于0.5 cm的破口改为开放手术，并进行术中硬脊膜缝合。由于PELD手术常在硬脊膜腹侧进行，王晓东[12]等认为，腹侧硬脊膜难以显露的硬脊膜撕裂可不予处理；段小锋等[13]在硬脊膜撕裂后采用小块吸收性明胶海绵填压在损伤处后，局部注入玻璃酸钠[14]，防止暴露的神经根与周围组织产生摩擦引起神经根激惹症状[15]。本例患者术中出现神经根疝后，用柔软的明胶海绵逐步填塞加压，成功将神经根疝回纳，并暂时填堵住神经根疝口，但术后下地后仍出现右下肢放射痛，不排除术后神经根再次疝出的可能，因此嘱患者绝对卧床，期间避免抬腿、咳嗽等增加腹压的动作，减少神经根再次疝出的风险，随访治疗效果良好。

因此，PELD术处理腰椎间盘突出病例时，个别病例因局部组织瘢痕黏连、解剖结构不清晰，容易损伤硬脊膜或神经根鞘膜导致神经根疝出，术中应精细操作，辨识清楚解剖结构。对于PELD术中出现硬脊膜撕裂的病例，术中应密切观察患者是否出现下肢疼痛加重，以及头痛、头晕、思维异常等类脊髓高压综合征的相关症状[16]，并可尝试用大量碎块状明胶海绵逐步填塞加压将疝出的神经根回纳。同时术后应嘱患者1周内绝对卧床，减少直腿抬高、咳嗽等增加神经根张力的动作，减少术后神经根再次疝出的风险。