高频超声测量距腓前韧带损伤后健侧与病侧韧带厚度的变化

叶磊，刘卫勇，单云云，鹿亮

超过85%的踝关节损伤病人合并侧副韧带损伤，侧副韧带损伤中以距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）损伤最为多见，其次为ATFL 联合跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL）损伤［1］。足部韧带损伤后如果不能得到及时诊断和治疗，可导致慢性踝关节外侧不稳，继发踝关节创伤性关节炎，造成功能障碍［2］，严重影响病人的生活质量。因此，足踝韧带损伤需要准确、及时作出诊断。

本研究探讨Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型ATFL 损伤病人韧带厚度发生的变化及是否合并CFL 损伤，并探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1—6月来中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院南区就诊的踝关节扭伤病人91 例，均为单侧韧带损伤的病人，所有病例超声检查且诊断为ATFL 损伤，91 例病例中男45 例，女46 例，年 龄 范 围 为11～68 岁，年 龄（34.19±13.36）岁，左侧损伤52 例，右侧损伤39 例。所有病例病侧及健侧均行高频超声检查，健侧踝关节均无外侧副韧带及其他韧带损伤症状及体征。研究方案已获得病人或其近亲属的知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 仪器与方法 使用GE LOGIQ S8超声诊断仪，6～15 MHz 线阵探头，选择检查条件为肌骨。踝关节外侧副韧带包括：ATFL、CFL 和距腓后韧带，3 条韧带均重点观察是否有损伤。沿踝外侧副韧带走行方向全方位扫查，具体方法如下：ATFL 损伤病人取坐位，足呈跖屈位，尽量使ATFL 呈拉伸状态，探头平置于外踝与距骨间扫查，基本保持与足底平面平行即可。CFL 损伤病人取侧卧位，足部尽量呈背屈位，涂足量耦合剂在外踝后方凹陷处，探头在外踝与跟骨之间扫查，其上部连有外踝，下方紧接跟骨外侧。距腓后韧带损伤病人取俯卧位，足部呈背屈，探头置于外踝与距骨后方扫查。检查过程中要注意与健侧比较，首先对踝关节的外侧副韧带损伤程度进行分型，同时测量病侧与健侧ATFL的厚度。

1.3 韧带损伤分型标准 根据韧带的损伤程度，可以分为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，韧带损伤的超声诊断标准：Ⅰ型（挫伤）、Ⅱ型（部分撕裂伤）、Ⅲ型（完全撕裂伤）［3］。具体标准如下：Ⅰ型，韧带回声减低，丝状结构模糊或者消失；Ⅱ型，韧带肿胀，局部连续性中断或变细；Ⅲ型，韧带连续性中断，断端挛缩，内翻实验无回声区间距明显增大。

1.4 统计学方法 所有数据资料均采用SPSS 16.0统计学软件进行处理和分析，计量资料采用x¯±s进行表示。健侧与病侧韧带厚度比较采用配对t 检验；两两比较采用方差分析；Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型韧带损伤与伴有CFL 损伤率比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

根据超声表现将其分为3 型（Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型），其中Ⅰ型损伤51.61%（47/91），Ⅱ型损伤34.07%（31/91），Ⅲ型损伤14.29%（13/91），伴有CFL损伤34.07%（31/91）。见图1～4。

图1 距腓前韧带Ⅰ型损伤

图2 距腓前韧带Ⅱ型损伤

图3 距腓前韧带Ⅲ型损伤

图4 距腓前韧带合并跟腓韧带损伤

91 例ATFL 韧带损伤病人的健侧韧带厚度为（2.00±0.44）mm，病侧韧带厚度为（2.73±0.94）mm，病侧韧带厚度大于健侧，差异有统计学意义（t＝5.19，P＜0.05）。

91例ATFL韧带损伤病人中，Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型韧带损伤病人的病侧韧带厚度均大于健侧，差异有统计学意义［Ⅰ型损伤（t＝3.61，P＜0.05）；Ⅱ型损伤（t＝2.86，P＜0.05）；Ⅲ型损伤（t＝2.68，P＜0.05）］。进一步两两比较，Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型韧带健侧厚度差异无统计学意义（F＝1.73，P＞0.05），Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型韧带病侧厚度差异无统计学意义（F＝0.95，P＞0.05）。见表1。

表1 踝关节扭伤病人91例不同分型的距腓前韧带损伤健侧与病侧厚度比较/（mm）

表1 踝关节扭伤病人91例不同分型的距腓前韧带损伤健侧与病侧厚度比较/（mm）

分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型合计例数47 31 13 91健侧厚度1.90±0.38 2.07±0.43 2.16±0.57 2.00±0.44病侧厚度2.58±0.84 2.87±1.11 2.87±0.84 2.73±0.94 P值0.001 0.010 0.025

91例ATFL损伤病人中伴有CFL损伤的病人为31例［34.07%（31/91），见图4］，其中I型伴有CFL损伤发生率为19.15%，Ⅱ型伴有CFL损伤的发生率为51.61%，Ⅲ型伴有CFL 损伤的发生率为46.15%，三组伴有CFL 损伤率之间比较，差异有统计学意义（χ2＝9.66，P＝0.007）。见表2。

表2 踝关节扭伤病人91例不同分型的距腓前韧带损伤伴有跟腓韧带发生率比较/%（例/例）

3 讨论

正常人群中每年踝关节损伤的发病率为0.7%，约占急诊病人的10%，而这些急诊病人中踝关节外侧韧带损伤高达85%［1］。最常见的足踝韧带损伤为ATFL，其次为ATFL 联合损伤。以往临床认为MRI诊断韧带损伤更有优势，目前有不少研究表示踝关节超声可以达到与MRI一样精确，可用于踝关节韧带和踝关节韧带跟腱损伤的诊断［1，4-8］，同时超声也可以辅助外科手术治疗［4］，有着即时得到诊断结果，减少手术前等待时间，节省成本等优点。

正常距腓前韧带在超声声像图上纵切面表示为薄的、连续性的、高回声条索状结构，结构清晰，横断面显示为充满的均匀、高回声点状小卵圆形结构［8］。当韧带发生损伤时在超声声像图表现会发生变化，通常会涉及韧带的连续性、回声、宽、厚度、张力的改变［4-5，7，9-10］。本研究主要基于韧带损伤分型上探讨ATFL损伤后韧带厚度改变及伴有CFL损伤发生率间比较。

本研究结果显示，健侧韧带厚度为（2.00±0.44）mm，病侧韧带厚度为（2.73±0.94）mm，病侧韧带厚度大于健侧。目前尚未见报道分型间的比较，本研究通过分型比较后发现，不同分型韧带损伤病人病侧韧带厚度较健侧韧带厚度增加。华佳［11］曾表示韧带损伤后较正常韧带增厚，这与本次研究结果是相一致的，出现损伤后韧带增厚的原因可能是损伤后韧带发生水肿和断端回缩导致。其次不同类型损伤病人健侧韧带厚度间两两比较没有差异，病侧亦没有差异，与已有研究结果一致［12］。

因为解剖学的相关性，踝关节扭伤导致ATFL损伤后伴有CFL 损伤较多［13-17］，但是何种损伤类型最易伴有CFL 损伤尚未见报道。本研究中的91 例ATFL 损伤病例中伴有CFL 损伤有31 例，高达34.07%，其中Ⅰ型损伤中为19.15%、Ⅱ型损伤中为51.61%、Ⅲ型损伤中为46.15%。对不同分型韧带损伤病人与发生CFL 损伤率之间进行比较，结果显示Ⅱ型和Ⅲ型韧带损伤者合并CFL 损伤率明显高于Ⅰ型，可能是由于Ⅱ型和Ⅲ型损伤程度大，因此发生时韧带受到的牵拉大，损伤暴力持续时间长，导致CFL随后损伤，较Ⅰ型更容易合并CFL损伤。

目前临床中处理踝关节韧带损伤主要是采用保守治疗，因此本研究中所选的病例缺少手术结果证实，也是本研究的主要不足之处。

综上所述，ATFL 损伤后韧带厚度较健侧增加，Ⅱ型和Ⅲ型韧带损伤伴有CFL 损伤的可能性大于Ⅰ度损伤。高频超声是诊断ATFL损伤很有价值的检查手段，同时可帮助诊断是否合并其他韧带损伤。