全膝关节置换术中灌注“鸡尾酒”疗法的优势分析

吴厦，房立业，孙长鲛，景峰，马海涛，蔡谞

(1.清华大学附属北京清华长庚医院骨科，北京 102218；2.北京红十字会和平骨科医院骨科，北京 100161；3.焦作市中站区人民医院骨科，河南 焦作 454191)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)作为晚期骨关节炎的最终治疗方案，能有效减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能[1-2]。术中、术后出血及膝关节疼痛一直被临床着重关注[3]。TKA术中“鸡尾酒”注射治疗在减轻术后疼痛、减少术中及术后出血中作用明显，目前鸡尾酒的制作方案因术者不同而不同[4-6]，但在术中注射方法上绝大多数仍采用浸润注射，本研究旨在明确灌注鸡尾酒注射疗法能否获得完全不差于浸润注射治疗的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)手术均由同一位主刀医生完成；(2)所有患者诊断为膝关节重度骨关节炎；(3)所有患者术前无轻度以上低血色素性贫血；(4)所有患者术前无低蛋白血症。排除标准：(1)类风湿性关节炎及其他类型关节炎；(2)合并有影响血红蛋白及血白蛋白的内科疾病，如膜型肾病等；(3)因下肢血管超声异常无法术中使用止血带患者。

选取清华大学附属北京清华长庚医院2018年1月至2019年12月行TKA患者102例，其中灌注鸡尾酒治疗组52例，浸润治疗组50例，男27例，女75例，左膝57例，右膝45例。两组患者均采用同一款膝关节假体(PFC Sigma PS150，USA)，术中应用全程下肢止血带控制术中出血。两组患者除年龄以外，在身体质量指数(body mass index，BMI)、学历、医保类型、麻醉等基础数据上差异均无统计学意义(见表1)。

1.2 方法 “鸡尾酒”配比方案：罗哌卡因100 mg、氨甲环酸1 g、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg，以0.9%生理盐水配制成50 mL后滴入5滴去甲肾上腺素。“鸡尾酒”浸润注射方法：当胫骨及股骨截骨完成后，将“鸡尾酒”以浸润麻醉的方法注射至膝关节周围，主要包括股四头肌、支持带、内外侧副韧带、髌骨周围软组织、后关节囊(图1a)。

表1 两组患者一般资料比较

“鸡尾酒”灌注注射方法：于膝关节囊缝合关闭后在髌上切口部位穿刺至髌上囊，抽吸关节内残余气体后推入“鸡尾酒”，注射完毕后屈伸膝关节，切口处无明显渗漏(图1b)。

1.3 效果观察 将灌注治疗组及浸润治疗组，作以下几方面差异分析：(1)术前及术后第1天、术后第3天的血红蛋白(hemoglobin，Hb)及血白蛋白(albumin，Alb)；(2)手术时长：从切开皮肤开始至缝合结束；(3)术后12 h、24 h膝关节疼痛疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。

a “鸡尾酒”浸润注射 b “鸡尾酒”灌注注射

2 结 果

两组患者的术前及术后第1、第3天血红蛋白及血白蛋白水平比较，差异无统计学意义(见表2)。虽然灌注治疗组术后血色素及血白蛋白较术前的降低值均高于浸润治疗组，但统计结果提示术后第1、第3天血红蛋白及血白蛋白较术前变化值的组间比较，差异无统计学意义(见表3)。

两组患者术前及术后12 h两组患者膝关节VAS评分比较差异无统计学意义，但是术后24 h灌注治疗组的VAS评分明显低于浸润治疗组(见表4及图2)。

表2 术前及术后Hb及Alb组间比较

表3 两组术后1 d、3 d的Hb及Alb较术前变化值比较

表4 两组术前及术后12 h、24 h的VAS评分比较(分)

图2 术后12 h、24 h的膝关节VAS评分对比图

3 讨 论

全膝关节置换术作为膝关节骨关节炎的最终治疗手段，目前已经广泛应用于临床[7-8]，随着手术技术的日趋成熟，临床骨科医生的视线逐渐由手术技术本身转移至整个围手术期的干预及处理，鸡尾酒疗法作为膝关节置换术围手术期快速康复的重要组成环节，起着不可忽视的作用[9]。Andersen等[10]通过系统回顾研究发现，膝关节周围“鸡尾酒”注射可以与其他镇痛药物产生协同作用，提高镇痛效果，减少单种药物的剂量和不良反应。Fan等[11]研究发现TKA术中“鸡尾酒”浸润麻醉治疗在术后镇痛及膝关节快速康复中与周围神经阻滞有着类似的功效。Lombardi等[12]将“鸡尾酒”药物1/3注射入膝关节腔、2/3注射入膝关节周围软组织后结果提示该方法可明显减少术后镇痛时吗啡的用量。

本研究从术后血红蛋白及血白蛋白变化值可以看出，TKA术中单纯使用膝关节腔“鸡尾酒”灌注的治疗方法可获得完全不亚于传统浸润治疗方法的效果。在术后疼痛方面，灌注鸡尾酒注射疗法术后24 h的止痛效果有着明显优势，我们初步分析其原因为“鸡尾酒”注射多用罗哌卡因或利多卡因等局麻药物，实际作用时间仅为吸收后的1 h左右，关节腔灌注“鸡尾酒”后，其在关节腔内持续存在且缓慢吸收，从而能达到相较于浸润注射治疗方法更为长久的镇痛效果。

目前对于单纯的关节腔“鸡尾酒”灌注疗法的研究较少，同时，本研究将灌注“鸡尾酒”的注射治疗方法对术后血红蛋白及血白蛋白的影响做了对比分析，其较传统浸润治疗方法有着注射简单、节省手术时间、术后镇痛时间长等诸多优势。

本研究存在一定限制性。首先，本研究未纳入术后膝关节功能评分或活动度评分等评价指标，但是，“鸡尾酒”注射治疗毕竟是术后短期镇痛的治疗方案，对于膝关节远期功能及活动不会产生太大影响。其次，本研究中膝关节VAS评分为非正态分布，这与VAS评分本身特性相关，因其更多反应患者主观感受，因此多按照等级资料统计，存在较大离散趋势。最后，本研究作为单中心回顾性研究，还存在样本量少这一必然限制性，仍需要国内进一步的大样本、多中心、多假体模型的研究，为TKA术中“鸡尾酒”的膝关节腔灌注治疗提供更多理论依据。