真菌血症病原菌的分布及耐药性分析

宋伶俐，张春媚，赵忠岩*

(1.北华大学附属医院 检验科，吉林 吉林132011;2.吉林大学中日联谊医院 急诊重症监护病区)

真菌在自然界分布广泛，属于条件致病菌。许多念珠菌为人体内正常的定植菌，如呼吸道、消化道等。近年来，真菌感染呈现逐年上升趋势[1,2]，主要原因为现在广谱抗生素的大量应用，肿瘤发病率的上升，放化疗后免疫力下降。另外，随着医疗技术的发展，有创技术的大量应用，也是导致菌群失调，定植菌造成侵袭性感染的一个重要原因。侵袭性真菌感染是一种致死率极高的疾病，如用药不及时，严重威胁患者的生命，其中最常见的为血流感染，多以念珠菌为主，并且不同地区的耐药性也不尽相同，故了解本地区的耐药情况十分必要。本研究回顾性分析了2015年1月-2019年12月，真菌血症病原菌的分布及耐药性，旨在为临床经验性用药提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象收集2015年1月-2019年12月，吉林地区部分医院真菌血症患者42例，所有患者为血培养单次和多次培养出真菌，诊断为酵母菌血症的患者。

1.2 仪器和试剂BD BACTEC FX全自动血培养仪(美国BD公司)、vitek2-compact全自动血培养系统、vitek-MS质谱分析仪、ATB Fungus3(法国生物梅里埃公司)、沙氏培养基、科玛嘉显色培养基(郑州安图有限公司)。质控菌株：近平滑念珠菌ATCC22019。

1.3 方法血培养及鉴定，将配套血培养瓶置于血培养仪上进行培养，仪器报警后，立即进行革兰染色涂片镜检，同时转种血平板、中国蓝平板和巧克力平板，如发现孢子，转种于沙氏培养基上进行培养，35℃ 24-48 h培养出单个菌落，用vitek2-compact全自动血培养系统和vitek-MS质谱分析仪相结合的方式进行鉴定，并采用ATB Fungus3进行药敏实验。

1.4 统计分析采用WHONET5.6软件进行药敏的统计分析，药敏判断标准为CLSIM59和CLSIM60。

2 结果

2.1 血培养分离出的真菌菌种分布

血培养分离出的真菌菌种均为酵母菌，共42株，已剔除重复菌株。其中排在前三位的真菌为：白色念珠菌(42.86%)，光滑念珠菌(19.05%)，热带念珠菌(19.05%)。另有近平滑念珠菌、新生隐球菌、胶红酵母菌。见表1。

表1 真菌菌种血流感染分布情况

2.2 真菌血流感染的年龄分布

统计医院念珠菌感染的年龄分布主要在60岁以上，为24例，占比57.14%。见表2。

表2 真菌血流感染年龄分布

2.3 真菌血流感染的科室分布

真菌血流感染科室排名前3位的是ICU 20例，血液肿瘤科 9例，感染科6例。

2.4 真菌感染的药敏结果

药敏实验共测试5种药物，分别是5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑的敏感率分别为100%、75%、75%，对伏立康唑的敏感率分别是94.4%、87.5%、100%。只有1株热带念珠菌对两性霉素B耐药。新生隐球菌对5种测试药物的野生型(WT)菌株的敏感率均为100%。热带念珠菌对伊曲康唑野生型(WT)菌株敏感率为87.5%，光滑念株菌对伊曲康唑和伏立康唑的野生型(WT)菌株敏感率分别为100%和87.5%。1株胶红酵母菌，5-氟胞嘧啶的MIC值为≤4 μg/ml，两性霉素B，氟康唑MIC≤32 μg/ml，伊曲康唑MIC≤0.5 μg/ml，伏立康唑MIC≤0.5 μg/ml。见表3。

表3 常见真菌的药物敏感性(S%，WT%)

3 讨论

真菌感染，全球都有流行，每年有将近40 ，并且是念珠菌性感染。在ICU住院患者感染中，死亡率可高达40%[3]。

真菌感染已成为院内感染的致病菌之一，其高死亡率的特点引起医疗的广泛关注，侵袭性真菌感染多为白色念珠菌，但非白色念珠菌近年逐年增加，且其耐药问题也得到相应关注[4]。

国内流行病学调查，真菌血症的主要感染菌为念珠菌属，与本研究中统计结果一致，占比前三位的念珠菌为白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌，比率有所上升的有近平滑念珠菌和新生隐球菌。念珠菌的毒力不同，其不同的毒力株与感染的分布和耐药性相关[5]。亚洲国家如中国、日本以白色念珠菌为主，印度和巴基斯坦以热带念珠菌为主，中国南方丝状真菌也很常见[6]。

真菌血流感染的科室分布存在明显差异，本研究统计结果显示主要集中在肿瘤血液内科和重症医学科，年龄分布主要集中在大于60岁以上的患者中。其统计结果与CHIF-NET2010-2014年报道基本一致[7]。念珠菌血症的感染主要集中在免疫力低下的人群，其高危人群包括器官移植患者、血液系统肿瘤患者、长期应用免疫抑制剂患者、ICU住院患者。对于高危人群提倡预防性用药，防止真菌感染带来的致死性危险[8]。

临床治疗念珠菌感染的首选药物是氟康唑，氟康唑副作用小，成本低廉。本研究中，白色念珠菌的敏感率达100%，未出现耐药情况，此敏感性高于国内CHIF-NET的报道，国内报道的氟康唑的耐药性逐年增高[7]，棘白菌素类可作为氟康唑替代一线用药。热带念珠菌和近平滑念珠菌对氟康唑有一定的耐药率，克柔念珠菌对氟康唑天然耐药。临床准确鉴定出真菌的种，可以为临床用药提供方向，药敏试验结果为临床用药选择提供合理方向。新生隐球菌对本研究的测试药物显示全部为野生型，此结果可能和检出率少有关。国际推荐新生隐球菌的治疗方案为两性霉素B联合氟康唑，或者氟康唑联合氟胞嘧啶，巩固治疗或者维持治疗时，首选氟康唑[9]。目前国内报道新生隐球菌引起的侵袭性感染处在逐年增加的状态，其药敏结果也值得关注。热带念珠菌对伊曲康唑和伏立康唑的非野生型(NWT)菌株敏感率为12.5%，低于国内平均水平。光滑念珠菌对伏立康唑非野生型的敏感率为12.5%，这和亚太地区6.8%-24.0%一致[7]，对伊曲康唑表现均为野生型菌株，低于文献报道范围。

侵袭性真菌感染，关乎患者生命，血流感染往往临床严重，致死率高。此次感染新型冠状病毒后合并真菌感染，其高致死率也引起社会广泛关注，抗真菌药的选用与培养出病原菌密切相关，由于临床一线用药多为唑类药物，而其耐药性的增加使其药敏结果显得尤为重要，临床可根据药敏结果选择用药方案或者调整用药剂量，对于未来开发新型抗真菌药物具有一定的意义。