右心室内巨大黏液瘤麻醉报道1列

叶 茂，徐 艳，李 越，姜春玲

(四川大学华西医院 麻醉科，四川 成都610041)

右心室黏液瘤是一种原发性心脏良性肿瘤，患者早期无典型症状，随着肿瘤增大可导致心脏血流受阻，进而出现水肿、晕厥等症状，严重的患者有猝死风险。手术是此类患者唯一有效的治疗方式。本文报道1例右心室巨大黏液瘤患者在全麻体外循环下行手术切除，此类患者在麻醉前评估、麻醉诱导、术中麻醉管理等方面有较高要求。在本例患者中，经食道超声心动图(TEE)的有效应用为麻醉和手术提供了可视化的信息从而帮助我们成功的完成了手术。

1 病例资料

患者，女，44岁，60 kg，因“右心室内肿块2+年，双下肢水肿2+月”入院。患者2年前肾结石住院治疗时行经胸超声心动图检查发现右心室肿块，偶感剑突下发胀感，持续时间极短，无晕厥黑矇；近2月出现双下肢水肿，再次行超声心动图发现肿物有长大趋势入院。入院时生命体征平稳，无特殊喜好体位；心率齐，胸骨左上缘闻及3/6级收缩期杂音；双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规、生化、凝血、心电图无明显异常；术前心脏彩超提示，右室增大，右室腔内占位大小约86 mm×43 mm，呈分叶状，边界清楚，自右室流入道延续至右室流出道，右室血流变窄、加速(图1A)。进一步检查磁共振成像(MRI)心脏功能增强扫描，右心室内肿块，右心室射血分数(24.1%)明显降低(图1B)。诊断：右室腔内巨大占位：黏液瘤？三尖瓣反流(轻度)。拟择期全麻体外循环下行右室占位切除术。患者否认高血压、糖尿病等特殊病史，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ级。

麻醉及体外循环准备完善，患者入手术室，轻柔搬动患者至手术床，常规监测生命体征，建立外周静脉通道后输注晶体液。同时，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管动态监测血压，查动脉血气pH 7.45、血钾 3.9 mmol/L、tHb 135.4 g/L。于静脉输注500 ml晶体液后开始麻醉诱导，面罩吸氧去氮，缓慢给予力月西2 mg、舒芬太尼50 μg、罗库溴铵50 mg，麻醉深度足够时由经验丰富的麻醉医生可视喉镜暴露声门插入7号加强型气管导管；诱导期间患者心率60-80次/分、血压90-105/55-65 mmhg、脉搏氧99%-100%，诱导后立即行颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。放入TEE探头，行TEE测量右室占位大小约90 mm，右室流入流出道血流重度受阻(图2A)。术中持续监测心电图、血压、脉搏氧、呼气末二氧化碳、鼻咽温、中心静脉压、血气、尿量等；吸入七氟烷并静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼，间断追加阿曲库铵维持适当麻醉深度。静脉予肝素钠180 mg，5 min后测激活全血凝固时间(ACT)498 s后行主动脉插管；术中右室内可见巨大肿块，三尖瓣口右室肿块突出，手术顺利切除肿瘤组织，长径约92 mm，TEE确认患者右室内占位完全切除，瓣膜活动良好(图2B)，血流通畅。术毕带气管导管送入重症监护病房，术后第一天成功拔出气管导管后转回普通病房，术后第五天安排出院。病理报告确诊心脏黏液瘤。

LA：左心房，LV：左心室，RV：右心室，RA：右心房 RA：右心房，RV：右心室，PA：肺动脉

2 讨论

原发性心脏肿瘤发病率低，大部分为黏液瘤，可发生于心脏各房室腔，其中右心室约占2%-4%，右心室内巨大黏液瘤更是罕见[1]。患者症状取决于肿瘤大小、位置及活动性，多为血流受阻、栓塞以及全身表现。巨大黏液瘤阻挡右室流入和流出道，患者可表现为外周水肿、呼吸困难、甚至猝死；黏液瘤呈胶冻状，质地极脆易碎，碎片可能随血流到达肺部引起肺栓塞从而导致胸痛、呼吸衰竭；全身症状多表现为发热、不适、皮疹等[2]。多数患者早期无明显临床表现，常在体检或治疗其他疾病时发现，如本例患者于2年前肾结石入院行心脏彩超发现。经胸超声心动图对心脏黏液瘤的诊断有重大意义，可以评估肿物大小、形状、移动性以及对血流的影响；此外，心脏MRI可以进一步证实右室黏液瘤的大小及活动度，尤其是在经胸超声显示不佳的情况下。针对此类患者，麻醉前应根据患者症状、体征以及辅助检查充分评估患者心功能及全身状态。

黏液瘤患者猝死风险高，确诊后应立即行外科手术治疗[3]，常见手术方式为体外循环下右心房切口经右室流入道切除肿瘤。此类手术患者麻醉风险高，在患者入手术室前需备好体外循环，确保紧急情况下能快速建立股动脉-股静脉插管开始体外循环[4]。患者入手术室后，应轻柔搬动患者以避免剧烈的体位变动加重血流受阻。麻醉过程中力求循环稳定，在此案例中主要采取的措施有：①诱导前予适当晶体液补充容量以维持适当的前负荷，避免在给予麻醉药物时血管扩张导致血压骤降；②局麻下行动脉穿刺置管持续监测血压，以实时观察患者血流动力学变化；③间断查动脉血气，维持电解质及内环境稳定以避免诱发心律失常；④诱导时尽量选择起效快、对循环影响轻微的麻醉药物，避免诱导过程发生呛咳、屏气等不良反应，此案例中选用舒芬太尼起效快镇痛作用强，罗库溴铵静脉注射后只需等待一分钟便可行气管插管；⑤达到足够麻醉深度时由熟练的麻醉医生进行可视喉镜插管，提高插管成功率，避免缺氧致肺血管收缩加重右心后负荷；⑥麻醉诱导后尽快行颈内静脉穿刺置管以监测患者中心静脉压，指导术中输血输液，维持适当的容量负荷[5]。此外，黏液瘤患者麻醉手术过程中行TEE监测至关重要，肿瘤切除前通过多个切面观察瘤体活动对瓣膜、血流的影响，同时评估肿瘤是否累及瓣膜需行瓣膜修补或者置换；瘤体切除后可以查看黏液瘤是否完全切除，右心室内若残留小的黏液瘤碎片易致肺栓塞；通过TEE也可以评估患者血容量，特别是在瘤体切除后血液回输入右心时，需控制好速度及容量避免引起右心衰竭[6]。

综上，右心室巨大黏液瘤患者易发生栓塞及右室流入流出道梗阻，麻醉过程中风险极大，术前需结合患者症状及辅助检查仔细评估，做好充分的术前准备；麻醉诱导、维持过程中需加强各项监测，尽量减少血流动力学波动；同时，在TEE的协助下充分评估患者血容量、瘤体对血流的阻塞情况以及手术切除效果，以保障患者围术期安全。