经阴道三维超声检查在多囊卵巢综合征患者诊断中的应用研究

陈 瑞，李 暖，赵 馨

[1.东南大学附属中大医院江北院区(南京市大厂医院) 超声诊断科，江苏 南京210044;2.南京医科大学附属无锡妇幼保健院 a超声科;b妇科，江苏 无锡214002]

多囊卵巢综合征(PCOS)为育龄女性常见的代谢异常及内分泌疾病，临床表现主要为不孕、月经不调、多毛等，具有高雄激素血症，排卵功能紊乱等特征[1]。目前，PCOS已成为继2型糖尿病、心血管等疾病后的重要危险因素[2]。PCOS临床表型多样，病因仍不是十分清楚，由于其常表现为家族群聚现象，猜测可能与遗传因素相关[3]。为提高女性健康，早期诊断治疗PCOS已是迫切事项，但是，临床上尚缺乏统一的诊断标准[4]。随着医疗科技的不断发展，三维超声及彩色多普勒技术在辅助生殖领域检查中广泛应用，为无创测量卵巢体积、卵泡数目及评估卵巢间质血流动力学提供了可能性，而三维超声则更是利于定量分析卵巢间质血流情况[5]。鉴于PCOS患者临床表现特征，本研究现将经阴道三维超声检测应用于此类患者，并探讨超声测得的指标与其部分内分泌指标的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017年1月至2017年12月行孕前检查的健康女性73例作为对照组，另选取我院同期收治的PCOS患者73例作为观察组。对照组年龄为21-34岁，中位数(25.75±3.86)岁。观察组年龄为23-34岁，中位数(25.65±3.57)岁。本研究通过医院伦理委员会审核。两组一般资料组间无统计学差异(P>0.05)。

1.2 入选标准观察组符合2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)PCOS国际协作组专家会议中PCOS诊断标准[6]:有排卵障碍、多毛等典型临床症状。对照组月经规则,无上述类似体征症状,代谢、分泌正常。

1.3 排除标准在3个月之内口服避孕药物、干扰糖类代谢、抗雄激素类药物。

1.4 方法

1.4.1经阴道三维超声检查 应用美国GE Voluson E8彩色多普勒三维超声诊断仪，阴道探头频率调至3-9 MHz范围内。先切换二维模式，显示卵巢纵切面，然后启动多普勒模式，频率控制在3-9 MHz范围，脉冲重复频率0.6 KHz，增益幅度-4，壁运动滤波low 1。观察受测者卵巢血流特征及频谱，选择间质内最明显的动脉作为观测对象，显示脉冲多普勒频谱。测量频谱波形、高度，连续在3-5个心动周期内显示一致时的舒张末期血流速度(EDV)、收缩期峰值血流速度(PSV)、阻力指数(RI)和搏动指数(PI)。而后选择血流丰富的切面，启动三维模式采集数据，嘱受测者身体保持平衡，屏住呼吸。采集结束后，启用三维重建软件作三维图像重建，选择显示最佳的图像，从不同角度、不同切面进行观察、记录(图1-6)。(1)利用辅助软件(VOCAL)进行分析，旋转角度15°，获取6幅卵巢及子宫切面，然后通过切面描述卵巢轮廓，计算子宫内膜及卵巢体积。(2)运用VOCAL直方图，分析卵巢间质的血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)。①血管化指数：表示卵巢单位体积内血管数目，即衡量血管丰富程度。VI=彩色体元/(总体元-背景体元)。②血流指数：代表扫查瞬间血细胞通过数量，即表示卵巢血流信号强度。FI=加权平均彩色体元/彩色体元。③血管化血流指数：表示血管、血流信息。VFI=加权彩色体元/(彩色体元-背景体元)。(3)采用Sono follicle技术测量卵泡体积并进行计数，检测卵巢内低回声卵泡，自动测量体积、统计数量，以不同颜色标记。为避免遗漏手动处理未识别卵泡，以提高准确性。丢弃卵泡体积<1 cm3的数据。

卵巢表面发亮，光滑，包膜增厚，包膜见诸多大小不等囊性卵泡 卵巢呈均匀性增大，切面内可见数目10个以上，直径小于5 mm的圆形无回声区

可表现为增生期，囊腺型或腺型增生过长 优势卵泡内壁薄而清晰，外形饱满呈圆形或椭圆形，最大直径范围约17-24 mm，体积约2.5-8.5 ml

卵巢血管供应取决于每侧卵巢的功能状态 通常位于优势卵泡周围的毛细血管网在频谱多普勒检测时，RI、PI值逐渐减低，呈低阻力状态

1.4.2内分泌指标测定 两组均于月经后4 d左右，早晨9:00空腹抽取静脉血，离心分离血清后，测定卵泡雌激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)及睾酮(T)。采用放射免疫法测定T与LH。并测量阻力指数(RI)、搏动指数(PI)情况。

2 结果

2.1 三维超声检查结果比较观察组子宫内膜体积小于对照组，卵巢、卵泡体积均大于对照组，卵泡数目多于对照组，VI、FI、VFI均高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组三维超声检查结果比较

2.2 内分泌指标测定结果观察组LH、T指标明显高于对照组，FSH指标低于对照组(P<0.05)，两组E2指标无明显差异(P>0.05)。详见表2。

表2 两组内分泌指标测定结果比较

2.3 卵巢动脉血流PI、RI水平观察组PI、RI指数显著低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组卵巢动脉血流PI、RI水平比较

3 讨论

PCOS产生机制、症状表现多样复杂，因此一直是临床上研究的重点内容[7]。由于激素水平紊乱，PCOS患者常常出现不规则出血，子宫内膜受到严重损伤，加大了其不孕概率。目前， PCOS的诊断仍是以二维超声检测为主，但随着三维超声的出现，传统二维超声逐渐显示出其不足之处，如无法直接观察卵巢及其内部结构，难以精确测定子宫内膜、卵巢体积等[8]。随着三维超声检查的不断发展，出现VOCAL、Sono follicle 等一系列新型技术，为测量计算子宫内膜、卵巢、卵泡体积及卵泡计数提供了可能性，丰富了临床医师的诊断依据，明显改善患者治疗状况[9]。

本次研究显示，观察组子宫内膜体积小于对照组(P<0.05)，卵巢、卵泡体积均大于对照组(P<0.05)，卵泡数目多于对照组(P<0.05)。超声诊断中，形态学检查是必不可少的检查项目，临床上PCOS诊断也已基本达到共识[10]。但是，二维超声检查存在一定局限性，当卵泡体积小、数目多时，实际检查中很可能人为漏掉部分卵泡，且依据二维超声图像计算出的卵巢体积准确性均不如三维超声。本研究直接采用三维超声测取子宫内膜、卵巢及卵泡体积，发现PCOS患者子宫内膜体积小于正常女性，而其卵巢、卵泡体积均大于正常女性[11]。随着超声成像技术的不断发展，三维超声不仅可对子宫内膜、卵巢、卵泡体积及其数目做出正确检测，而且还能定量测量卵巢间质血流动力学指标，从而为PCOS诊断提供更多的参数依据，改善患者治疗状态[12]。

经阴道三维超声检查不仅能检测目标组织体积，还能直观、动态地显示其血流灌注情况[13]。它能识别微小的血管及低速血流，并立体显示血管分布状况，而且不容易受到检查角度的影响，具有极高的敏感性和实用性[14]。在本次研究中，观察组VI、FI、VFI均高于对照组(P<0.05)。说明PCOS患者较正常女性卵巢血流灌注丰富，通过检测VI、FI、VFI水平可有效诊断PCOS。有国外学者通过三维超声及彩色多普勒超声联合检测PCOS患者卵巢间质血流与正常女性的差异，发现其VI、VFI水平明显高于正常组，FI水平则无明显差异[15]。与本研究结果基本吻合，但是，FI水平的测量出现了偏差，推测可能与本研究样本量过少相关，有待进一步研究。

PCOS患者LH、T水平变化是患者激素分泌紊乱的重要表现之一，临床上也已普遍认可[16]。作为多卵泡发育及间质增生的基础条件，持续高水平的LH会刺激患者卵巢间质血管扩张，增大血流量，因此，PCOS患者卵巢体积与LH、T之间的正向关系受广大医生重视[17]。本次研究显示，观察组LH、T明显高于对照组(P<0.05)。也证明了PCOS患者卵巢体积与LH、T水平呈正向变化。卵巢体积大、卵泡数目多，符合因持续高水平LH刺激导致的血管扩张、血流量增加结果。另外，PCOS患者内分泌激素E2与FSH降低，而在本次研究中，观察组FSH低于对照组(P<0.05)，也证明了这一观点[18]。但本研究显示E2水平与对照组相比无明显差异(P>0.05)，可能与样本量少相关。

总之，经阴道行三维超声检查，在PCOS诊断中具有一定应用价值，值得进一步推广。