精神障碍谵妄患者的危险因素分析

穆朝娟 贾继超 刘炳伦 原 伟 王延祜

谵妄是在非特异性病因作用下出现了脑功能活动紊乱。前驱症状表现不典型，反应迟钝、坐立不安、焦虑、激越、注意障碍和睡眠障碍等，易被误诊。由于发作时表现形式不同，既可以是紊乱兴奋状态，又可以是淡漠退缩状态，发生程度多种多样，既可剧烈发生，也可隐匿存在，漏诊率高，据报道轻度谵妄病例漏诊率在70%以上[1]。本研究通过对山东省精神卫生中心精神障碍患者谵妄进行分析，识别精神科谵妄的高危因素，以便早发现，早治疗，减少谵妄发作引起的脑损伤。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年1～12月在山东省精神卫生中心住院治疗的精神障碍患者。根据美国精神障碍诊断与统计手册第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V, DSM-V)[2]对谵妄进行评定；使用谵妄评定量表-98修订版(DRS-R-98)[3,4]进行再评估，以总分≥18或严重程度分≥15评定为谵妄。排除阿尔茨海默病、血管性痴呆等痴呆患者，精神发育迟滞及其他如Ganser综合征、童样痴呆等。将出现谵妄者设为研究组，共44例，并随机抽取同时期同病房入院的无谵妄患者为对照组，共53例。

1.2 方法

1.2.1 一般情况调查问卷 收集两组的临床资料，包括年龄、性别、受教育水平、家庭关系、既往认知功能和定向障碍、营养不良、脱水和便秘、感染、疼痛、听力和视觉障碍、睡眠障碍、活动受限、成瘾、多药共用、心电图、脑电图、B超、胸透、颅脑CT等。

1.2.2 实验室相关指标 自编实验室相关统计表，统计两组入院24 h的血常规、血生化等指标，包括白细胞、红细胞、血小板、谷草转氨酶、谷氨酰转移酶、总胆红素、总胆固醇、肌酸激酶、血钾、血钠、血氯、二氧化碳结合率、血糖、尿素氮、肌酐、游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、促甲状腺素等，以考察与谵妄发生可能相关的危险因素。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，将有意义的单因素分析结果进行多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响谵妄的单因素分析 研究组平均年龄高于对照组，且研究组中男性发生谵妄的比例高于对照组(P<0.05)。研究组在既往有认知功能障碍、物质成瘾，合并有心血管疾病、消化系统疾病，目前有营养不良、神经系统异常体征，以及有心电图、脑电图、胸透、颅脑CT异常等方面发生率均高于对照组(P<0.05)。研究组谷草转氨酶、谷氨酰转移酶、肌酸激酶、肌酐水平高于对照组，而红细胞、血红蛋白、血小板、血钾、二氧化碳结合率水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 影响谵妄的单因素分析

2.2 影响谵妄的多因素Logistic回归分析 以是否发生谵妄(研究组为1，对照组为0)为因变量，以影响谵妄发生的21个因素为自变量，进一步进行Logistic回归分析，共有5个自变量进入回归方程。其中，高龄、既往物质成瘾、谷氨酰转移酶增高、血钾水平降低、颅脑CT异常是出现谵妄的危险性因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响谵妄的多因素Logistic回归分析

3 讨论

谵妄是一组多因素疾病，导致谵妄发生的因素很多，既可以由脑部疾病引起(如脑炎)，也可由非脑部疾病引起(如肺炎)，即可见于已有明显脑器质性病理改变(如老年痴呆)，也可发生于无明显脑器质性病变的患者(如谵妄性躁狂)。迄今为止，其确切的发病机制仍不十分清楚，但如果早期识别高危人群，并针对其风险因素进行干预，将有利于阻止向谵妄发展。

近年研究发现精神障碍患者以急性谵妄状态起病者逐渐增多。精神科的谵妄主要见于酒精戒断状态的震颤谵妄和谵妄性躁狂。震颤谵妄表现为意识模糊，幻觉和全身肌肉的粗大震颤，患者可因高热、脱水、衰竭、外伤而死亡，若未治疗，病死率可达35%[5]。若早发现并给予有效的干预，病死率可能不到1%[6]。谵妄性躁狂是躁狂的一种极端形式，患者可由于不眠、饮食减少、过度活动、过度耗竭，造成脑细胞脱水而导致意识障碍。

谵妄影响患者神经损害的修复以及认知功能障碍的康复，增加合并症的风险，增加看护者压力，增加病死率，也会延长住院时间，消耗大量的医疗资源，加重社会负担[7]。谵妄的治疗必须及时有效，以免缺氧、中毒、代谢失调、神经内分泌功能紊乱等状态持续过久，造成大脑神经细胞永久性、不可逆性损害，遗留认知功能的缺损，或是使既往存在的认知缺损加重。

本研究发现研究组患者年龄大，男性多见。高龄是谵妄的独立危险因素，其发病率随年龄增加而升高，老年人对药物的吸收、分布、代谢、排泄速度减慢；脂肪含量增加，可使某些脂溶性药物在体内蓄积，药物不良反应发生几率加大；老年人常同时罹患多种躯体疾病，各种药物之间的相互作用也会导致谵妄的发生增加。同时，由于老年人对缺氧和毒素的侵蚀更加敏感，可能在未出现咳嗽、发热、畏寒等肺炎症状前，就会出现意识模糊、表情呆滞、目光茫然或反应迟钝等活动减少型谵妄的表现，易做出老年痴呆的诊断，造成躯体疾病的漏诊和误诊，从而忽略了肺炎的诊断，严重者甚至危及生命。本研究显示研究组在既往有认知功能障碍、物质成瘾，合并有心血管疾病、消化系统疾病，入院时营养不良、神经系统异常体征，以及有心电图、脑电图、胸透、颅脑CT异常等方面发生率高于对照组。何艳琴等[8]对谵妄性躁狂的研究发现以老年患者居多，常多合并有躯体疾病：感染、中重度脱水、中重度营养不良、电解质紊乱及颅脑疾病。本研究部分结果与上述文献相符。

本研究还发现研究组谷草转氨酶、谷氨酰转移酶、肌酸激酶、肌酐的水平高于对照组，而红细胞、血红蛋白、血小板、血钾、二氧化碳结合率水平低于对照组。国内外研究[9，10]发现，酒依赖患者在出现戒断症状时血浆肌酸激酶显著升高，出现震颤谵妄时肌酸激酶水平最高。躁狂患者红细胞压积增高、血钠及血肌酐水平增高，从而诱发谵妄。本研究未提示红细胞压积增高、高血钠与谵妄有相关关系。Zaal IJ等[11]通过对谵妄危险因素的分析发现，代谢性酸中毒是谵妄的高危因素。

影响谵妄的因素较多，其中所涉及的危险因素又相互影响，观察单个因素的变化很难全面体现危险因素与谵妄之间的作用规律。通过多因素Logistic回归分析还发现，高龄、既往物质成瘾、谷氨酰转移酶水平增高、血钾水平降低、颅脑CT异常是谵妄的危险因素。这提示有必要提倡健康的生活方式，减少饮酒，减少酒依赖的可能，健康饮食，适当运动，同时，经常读书看报，尽可能地增加大脑的认知储备，延缓认知功能下降的速度。

综上所述，精神障碍患者出现谵妄几率较高，表现形式较为复杂，且受多方面因素影响，因此通过监测相关指标检测精神科谵妄的高发人群，给予必要的干预措施，尽可能防止谵妄出现，减少谵妄发作引起的躯体及认知功能的损伤具有重要意义。