酒依赖患者规范化治疗后认知功能改善分析

王淑静 王传升 张 慧 杜柯达 宋安妮 何益群

在世界范围内，酒精已经成为排名第二的成瘾物质[1]；而在我国，酒精在日常社交中有不可替代的作用[2]。目前我国饮酒者已超过5亿人，人均酒精饮料消费每年递增13%，且首次饮酒年龄变小[3，4]，经调查，只有约1/3的人对酒精持不赞成的态度[2]。故而酒精成瘾所带来的问题不可忽视。酒精依赖综合征是描述酒精成瘾的一个专有名词。在De Ridder D等[5]的研究中显示，酒依赖患者渴求的产生与认知及情感有关。当出现记忆力下降、注意力不集中、逻辑思维能力及语言表达能力变差等认知功能损害时，患者的社会交往会受到影响，患者可能因社会交往的不顺心，再次出现饮酒行为，从而形成一个恶性循环[6]，提高复饮率。因而在治疗酒依赖患者时，改善认知功能也是一个很重要的方面。本研究旨在讨论酒依赖患者认知功能损害的情况，以及在规范化治疗下酒依赖患者的认知功能改善情况。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年4～10月在新乡医学院第二附属医院住院治疗的患者。入组标准：(1)符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-V)和国际疾病分类第10版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10)酒依赖诊断标准，且由三级医师查房后确诊；(2)男性，年龄在18～60岁之间；(3)受教育年限≥6年；(4)无其他精神活性物质使用史(尼古丁除外)；(5)右利手；(6)患者本人及其监护人知情同意。排除及脱落标准：(1)既往有脑器质性精神障碍、神经系统疾病及影响认知功能的其他躯体疾病；(2)曾接受过认知行为治疗；(3)不能配合进行量表评估者。最终入组酒依赖患者34例(酒依赖组)，年龄26～57岁，平均(38.70±7.33)岁；平均受教育年限(10.47±2.80)年；平均酒精成瘾时间(6.56±5.06)年；平均每日饮酒量(459.56±306.99)ml，平均每日饮酒量折合成纯酒精为(165.25±104.67)g。酒依赖组患者均采用规范化治疗(苯二氮类药物替代治疗，补充B族维生素及对症治疗)。本研究所选用的健康对照是本院男性职工24名(对照组)，均为右利手，年龄20～54岁，平均(35.38±6.95)岁；平均受教育年限(11.83±2.76)年，对照组年龄、受教育年限与酒依赖组比较，差异不存在统计学意义(P>0.05)。且对照组无任何成瘾物质依赖史(尼古丁除外)，无酒依赖家族史，无影响认知的其他躯体疾病。本研究通过新乡医学院第二附属医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查 收集被试者的一般情况，包括年龄、民族、受教育年限、每日的饮酒量等。

1.2.2 认知功能评估 (1)简明精神状态量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)：是常用的认知功能筛查量表，主要包括定向力、记忆力、注意力及计算力、回忆、语言等，总分为30分。文盲≤17分，小学≤20分，中学及以上≤24分，则提示认知功能障碍[7]。(2)连线测试B(Trail Making Test-B，TMT-B)：测评受试者的持续注意能力以及认知目标转换能力，将数字1～13及英文字母A～L打乱排列，要求受试者按照顺序将数字和字母用一条线连接，如有错误及时指出并改正，记录受试者完成连线所用的时间。(3)数字广度测验(Digit Span Test，DST)：测评受试者的注意力和工作记忆能力，分为顺背数字和倒背数字两部分。顺背数字广度测验是由2位数开始，逐渐增加到13位数；倒背数字广度测验是由2位数开始，逐渐增加到10位数，如背错两次即停止测验，以背诵正确的最高位数为分数，两部分的得分相加即为最终得分。(4)词语流畅性测验(Verbal Fluency Test，VFT)：要求被试者在1 min内尽可能多地说出动物名称，记录正确名称的个数即为所得的分数，反映工作记忆和执行控制能力。(5)霍普金斯词语学习测验-修订版(Hopkins Verbal Learning Test Revised，HVLT-R)：测评受试者的学习、记忆和再认能力，该测试共有12个不同的名词，测试者在安静的环境下将这12个名词缓慢清晰地逐个读出，要求受试者尽可能多得记住并复述，重复进行3次，记录受试者每次正确复述的个数即为其得分，将3次测试所得的分数相加。酒依赖组在戒断期(入院2周内)及恢复期(入院后第4周末)分别进行两次量表评定，对照组在入组时评定1次。

1.2.3 统计学方法 数据分析采用SPSS 22.0进行处理，组内计量资料选用配对t检验，组间计量资料选用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 酒依赖组戒断期与恢复期认知功能比较 恢复期酒依赖患者MMSE、DST、VFT、HVLT-R评分均高于戒断期患者(P<0.05)，TMT-B完成时间短于戒断期患者(P<0.05)。见表1。

表1 酒依赖组戒断期和恢复期认知功能比较

2.2 酒依赖组恢复期与对照组认知功能比较 恢复期酒依赖患者MMSE、DST、HVLT-R评分均低于对照组(P<0.05)，TMT-B完成时间长于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 酒依赖组恢复期与对照组认知功能比较

3 讨论

长期饮酒会对神经系统、消化系统、呼吸系统、心血管系统[8～10]等多系统造成损伤，甚至会引发癫痫、猝死等情况，这是酒精对躯体方面的影响。而在精神方面，长期的酒精滥用会增加负性情绪[11]的产生。与普通人相比，酒依赖患者更难控制自己的情绪、出现人格缺陷的比例更高[12]。同时，长期大量饮酒会造成酒精性认知损害。

既往的影像学研究发现酒依赖患者的额叶、颞叶、扣带回等多个脑区均存在功能异常[13]。Smith CD等[14]的研究发现额叶参与大脑的高级认知功能，与执行功能相关，而颞叶主要参与记忆形成及情感体验。Heilbronner SR[15]发现扣带回与执行功能、决策功能等密切相关。上述影像学的发现支持本研究的结果。

MMSE是最常用的认知功能筛查量表之一[16]。在本研究结果中，酒依赖患者MMSE评分在戒断期低于恢复期，说明患者处于戒断期时其认知功能的筛查结果是明显异常的，而当患者经过规范化治疗后，认知功能虽并未恢复至正常，但较前仍有显著进步。这与吴庆等[17]、赵志强等[18]的研究结果一致。可能的原因有：(1)患者的注意力、记忆力较前都有恢复，故认知筛查结果较前有改善；(2)部分患者是在醉酒状态下由家属送至医院，因此可能影响患者对周围环境的判断。酒依赖患者初筛的认知功能损害是毋庸置疑的。

既往研究[19，20]显示，TMT-B的复测信度较好。TMT-B主要测评的是患者的持续注意力以及对目标的转换能力，结果显示酒依赖组戒断期所用时间远远大于规范化治疗后的恢复期，而恢复期所用时间仍大于对照组，这提示酒依赖组戒断期患者的持续注意力是明显受损的，在测评量表的过程中，处于戒断期的患者经常出现连线的错误而需要测评者纠正，这体现了转换能力的受损。

DST主要测评受试者的注意力和工作记忆能力，HVLT-R则主要测评受试者的学习、注意力和记忆能力，这两项结果均显示酒依赖患者戒断期记忆力、注意力和学习能力受损，经治疗后虽可恢复，但距完全恢复正常仍有差距。但是因为本研究持续时间较短，不能断定酒依赖患者的认知功能损伤是完全可逆的。

本研究VFT评定结果显示，酒依赖组恢复期与戒断期相比有明显改善；而与对照组相比，差异却没有统计学意义。这与其他人的研究结果不一致[21]。不一致的原因可能为：酒依赖患者具有学习能力，对于戒断症状较轻患者，重复测量会有误差；酒依赖患者记忆能力和执行控制能力在词语流畅度方面可能完全恢复。

本次的研究结果提示酒依赖患者认知功能的损害在戒断期明确存在。经规范化治疗后，酒依赖患者恢复期在注意力、转换能力、记忆力、再认能力等多方面有改善，然而并未恢复至正常状态。而在词语流畅性方面恢复良好。但由于本研究观察时间短、样本量较小，需要在今后的研究中扩大观察的酒依赖患者数量，延长观察时间，增加观察时间点。

认知功能损害的治疗往往是急性期治疗的重点，同时也是难点，因此要尽早给予干预手段，同时也要积极向家属宣教以期获得他们的理解和支持。目前也有一些物理治疗方法，如经颅磁刺激[22，23]、经颅直流电刺激[24，25]等等，后续应就其他物理治疗方法进行研究，以期获得更好的改善认知功能的治疗手段。