烟台市严重精神障碍住院患者高风险行为相关因素分析*

王洪涛 宫玉典 刘燕花 薛东升 杨 玲 孙 晨 曲 涛 王华盛 隋忠庆

严重精神障碍是指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍，主要包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六种精神疾病[1]。2015年底山东省第四次流行病学调查结果显示，精神疾病(18岁以上人群)患病率为17.56%，其中精神病性障碍(严重精神障碍)患病率为1.05%[2]，且有逐年上升趋势。严重精神障碍患者高风险行为的发生往往具有突发性和隐密性，住院治疗的患者更易发生暴力攻击行为[3]，扰乱社会秩序，甚至造成人身伤害，危害性大[4]，造成社会不良影响，是社会和政府关注的重点和难点。本研究旨在分析严重精神障碍住院患者发生高风险行为的相关因素，为早期预测和针对性干预提供线索，减少严重精神障碍高风险行为的发生，降低肇事肇祸率。

1 对象与方法

1.1 对象 采用随机数字表法抽取烟台市2019年7～12月入院治疗且诊断为严重精神疾病的患者为研究对象。入组标准：(1)烟台地区纳入社区基本公共卫生管理的患者；(2)根据国际疾病分类第10版(International Classification of Diseases, ICD-10)诊断标准，符合“精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍”诊断，且至少两名以上主治医师明确诊断；(3)年龄≥18岁。排除标准：(1)合并其他重大躯体疾病；(2)信息不完整；(3)非烟台地区的常住患者。本研究共入组严重精神障碍住院患者225例，符合条件纳入研究210例，其中男119例，女91例；平均年龄(44.06±12.28)岁；受教育程度方面：文盲5例，小学36例，初中79例，高中中专46例，大专及以上44例；农民117例，在岗人员(包括工人、个体户)62例，学生6例，无业及其他25例；诊断精神分裂症99例，双相情感障碍60例，偏执性精神病45例，其他6例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)自编基本信息问卷：主要包括患者性别、年龄、婚姻、职业、性格特点、文化程度、经济状况等。(2)自编高风险相关因素调查问卷：主要包括患者诊断、家族史、共病情况、监护人及监护能力、病程、既往住院次数、发病前服药依从性、发病诱因、精神症状、医疗保险、有无低保等。(3)根据国家卫生健康委《严重精神障碍管理治疗工作规范(2018年版)》中制定的危险性评估标准，分为6级：0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止(包括自伤、自杀)；5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。将0～2级归类为无或低风险组，3～5级归类为高风险组。

1.2.2 调查人员 调查前所有项目组人员统一培训，进行预调查，调查组工作人员对危险性等级评估的一致性检验中，Kappa值均>0.90，正式调查，患者或患者家属知情同意后，两人一组与患者或家属面对面进行个案调查，调查结束后项目组人员当天核查汇总本组调查的所有个案问卷，由本组调查员签字确认，资料专人保存，数据管理员进行数据核查录入，对不符合要求的个案资料进行核实补录或剔除。本次调查225例患者中，剔除15例。

1.2.3 统计学方法 采用EpiData 3.1进行数据双录入建立数据库，采用SPSS 19.0进行统计分析。计量资料两组间比较采用独立样本t检验，等级资料、计数资料组间比较采用χ2检验。单因素分析差异有统计学意义的因素作为自变量，本次入院风险评估作为因变量，进行二元Logistic回归分析，计算优势比(Odd Ratio，OR)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 按本次入院风险评估分组，其中高风险组(3～5级)114例(54.3%)，低风险组(0～2级)96例(45.7%)。两组监护情况、病程、既往最高风险评估、入院前服药依从性、幻听、被害妄想、易激惹、自知力比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 高风险行为单因素分析

2.2 二分类非条件Logistic回归分析 为进一步探究高风险行为发生的影响因素，将单因素分析有统计学意义的因素和临床可疑因素作为自变量，本次入院风险评估作为因变量做二分类Logistic回归分析，采用前进法建立模型(α入=0.05，α出=0.10)，变量名称及赋值详见表2。结果显示：性别、年龄40～60岁、未婚、无业、监护情况、既往最高风险评估、入院前服药依从性、病程是严重精神障碍患者高风险行为的影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 Logistic回归变量赋值表

表3 各变量对严重精神障碍患者高风险行为影响的Logistic回归分析

3 讨论

本研究结果显示：与女性相比，男性患者更易发生危险行为。其结果与胡天兰等[5]、刘勇等[6]、陈邦定等[7]相同，Liu YY等[8]基于121 830例大样本的二级Poisson回归前瞻性研究中同样发现病程长的男性患者易发生高风险行为，男性性格更容易冲动，且造成的伤害往往更大；40岁以上患者是高风险行为的保护因素，青壮年男性更易发生高风险行为可能与体内某些生物学因素(如高血浆5-HT)[9]等有关。与已婚患者相比，未婚、离异和丧偶患者是高风险行为发生的危险性因素，结果与以上研究相同[7，10]，已婚是严重精神障碍积极治疗保护因素，未婚和离异患者家庭支持相对较差，无法实现及时有效的干预[11]，导致病情得不到及时有效控制，更易发生高风险行为；与农民相比，无业为高风险行为发生的危险因素，可能与其无稳定的收入来源及社会支持较差等有关[12]。病程长为严重精神障碍高风险行为发生的危险因素。严重精神障碍的难治性、高复发性导致病情迁延不愈，易使患者及家属失去持续治疗的信心。既往有高风险行为与高风险行为的发生密切相关，既往有高风险行为的患者是无高风险行为患者的35.63倍，该研究结果与国内其他研究结果相一致[6，10，13]，提示社区管理时，对既往有高风险行为的患者增加随访次数，动态监控患者状态；不规律服药的患者比规律服药患者更易发生危险行为，严重精神障碍是一种慢性疾病，不规律服药易出现病情反复，一项服药救助政策对严重精神障碍患者服药依从性的1∶1匹配研究中发现，有服药救助组的服药率高于无服药救助组(χ2= 73.6,P<0.01)[14]，因此政府部门完善患者用药保障政策，建立健全患者、医生、家属和社会四位一体的保障体系，提高服务可及性，有助于提高患者服药依从性从而降低高风险行为的发生[15，16]。具有弱监护能力的患者高风险发生率是正常监护的4.481倍，社区随访具有一定的时间间隔，患者病情的监测有一定的延后性，此时监护人的陪伴尤为重要。从精神症状学分析，出现幻听、被害妄想、易激惹以及无自知力的患者，更易发生危险行为。做好患者和家属健康护理教育工作，加强患者规范服药管理，及时识别精神疾病复发症状，及时干预治疗。综上所述，影响严重精神障碍患者高风险行为的发生有多种因素，主要危险因素为青年男性、未婚、无业、既往有高风险行为、不规律或拒服药、监护较弱等，在严重精神障碍患者服务管理工作中，要将这部分患者列为服务重点；但从发病诱因来看，各种因素差异并没有统计学意义，也说明高风险行为发生的预测性较差，常常无明显诱因[17]，加强社区随访指导和监督，实施有效的社区个案管理，急性期的住院治疗和缓解期的维持治疗，可降低患者高风险行为的发生[18，19]；严重精神疾病复发率高、治愈率低、病程较长等特点，造成患者常反复住院，形成“旋转门”现象，消耗大量社会资源，家庭及患者本人承受很重的压力[20]，高风险患者监护人照护负担增加[21]，因此加强宣教工作，消除歧视，为严重精神障碍患者提供良好的家庭和社会支持，减轻患者及家庭的负担[22]，有利于患者及家属积极参与配合治疗。

本研究也调查了患者的保险及保障相关政策，结果显示210例住院患者中，64例为企业保险，146例为居民保险。71例有低保救助。近年来，山东省各级政府和综治、民政、残联等多部门对于严重精神障碍的救治救助越来越重视，相关政策也日益完善。目前，烟台市在册贫困和高风险严重精神障碍患者的住院治疗，经过基本医疗保险、居民大病和各种救治救助，最后实行财政兜底的保障政策；对居家患者免费提供药物治疗；对其监护人实行有奖监护；对高风险患者交纳人身意外伤害保险和监护人责任保险，多措并举更加有效提高严重精神障碍服务管理质量，降低肇事肇祸事件的发生率，促进社会和谐稳定。

不足之处，研究数据主要来源于住院患者及家属的回忆，不可避免地出现伯克森偏倚和回忆偏倚，但目前类似研究均无法避免此问题。未来将在本研究经验基础上，采取社区大样本前瞻性研究进一步探究分析。