矛盾性失眠患者睡眠信念与态度分析*

徐碧云 蔡庆豪 杨志敏

主客观睡眠存在差异是失眠患者的特征之一，即使使用药物后睡眠质量有所改善，也有同样情况出现[1]。这种主客观睡眠差异成为治疗失眠的一个挑战[2]。近十年来，主客观睡眠差异的机制研究不断深入，但尚不完全清楚。矛盾性失眠(Paradoxical Insomnia，Par I)是睡眠质量主客观差异显著的睡眠疾病。这类患者具有失眠和日间功能损害的主观体验，但多导睡眠呼吸监测(Polysomnography，PSG)等客观检查却显示患者睡眠接近正常。因此，探索矛盾性失眠主客观差异的原因对于寻找与所有失眠患者的主观感觉相对应的客观指标有重要意义。研究表明，失眠患者存在不合理睡眠认知[3]。这些不合理认知是否与睡眠的主观评价有相关性？因此，本研究拟通过比较Par I和原发性失眠(Primary Insomnia，PI)患者、健康人群的睡眠信念与态度，分析Par I主客观睡眠差异的原因。

1 对象与方法

1.1 对象 来自2016年5月～2017年11月在广州中医药大学第二附属医院睡眠监测室进行睡眠监测的失眠患者。纳入标准：(1)符合国际睡眠障碍分类第3版(The International Classification for Sleep Disorder-3，ICSD-3)[4]关于Par I或美国精神障碍诊断与统计手册第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM-Ⅳ)关于PI的诊断标准，其中Par I患者的PSG睡眠总时间和监测结束后询问的主观睡眠总时间差异≥2 h，PI患者该差异≤1 h；(2)年龄18～70岁；(3)初中以上学历；(4)生命体征平稳，神志清楚，有一定表达能力；(5)允许患者服用镇静催眠药物。排除标准：(1)妊娠或哺乳期妇女；(2)精神发育迟滞者，酒精或物质滥用或依赖者；(3)共病精神分裂症、双相情感障碍、焦虑症、抑郁障碍、偏执性精神病等精神疾病；(4)伴有严重心、肝、肾功能不全、甲状腺功能亢进、神经疾病、颅脑外伤等严重躯体疾病，或者可能影响睡眠结构、睡眠监测结果的疾病；(5)符合其他睡眠障碍诊断标准，如睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等。共收集失眠患者101例，经整夜PSG和主观睡眠总时间评估，最终58例患者纳入研究，分为Par I组(28例)和PI组(30例)。对照组来自社区和学校的健康人群。入组标准：(1)年龄18～70岁；(2)初中以上学历；(3)生命体征平稳，神志清楚，有一定表达能力；(4)无失眠主诉。排除标准：(1)有严重心、肝、肾功能不全、甲状腺功能亢进、神经疾病、颅脑外伤等严重躯体疾病，或者可能影响睡眠结构、睡眠监测结果的疾病；(2)符合DSM-Ⅳ任一疾病诊断标准；(3)睡眠监测当晚由于首夜效应影响睡眠监测报告或主观睡眠体验者。共需纳入10名[5]。共收集对照16名，排除由于首夜效应导致的客观睡眠异常者6名，最后纳入10名。本研究经相关伦理委员会批准。所有受试者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 评估方法 调查员由经过系统培训的临床医生担任，采用自填的方式填写。调查员在受试者PSG监测结束后进行。在征得本人同意并签署知情同意书后，当场发放问卷及验收。若发现漏填、误填及不符合填写规范的问卷，当场修正后收回。心理测评采用统一标准语，并进行SOP培训。

1.2.2 评估工具 (1)睡眠个人信念与态度量表(DBAS-16)：由Morin CM等[6]编制，用于评定患者睡眠信念与态度，共16个条目，内容分为4个部分：对失眠后果的估计；对睡眠的担心；对睡眠的期望；对药物的认识。根据受试者同意/不同意程度计分，5个维度均按照“非常同意”到“非常不同意”1～5分正向计分。总分越低，错误的信念程度越严重。(2)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)：共有18个问题，分为7个因子，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能。每个因子按0～3级计分。总分范围为0～21分。总分越高，失眠程度越严重。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组年龄、性别、婚姻情况、职业、居住地、有无应激病史、失眠家族史比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较

2.2 三组PSQI评分比较 三组PSQI除睡眠药物使用因子分外，其余总分及各因子分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较发现，Par I组和PI组PSQI总分及除睡眠药物使用因子外其他各因子分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 三组DBAS-16评分比较 三组DBAS-16总分及害怕失眠后果、恐惧睡眠因子分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较发现，Par I组和PI组DBAS-16总分及害怕失眠后果、恐惧睡眠因子分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 三组DBAS-16评分比较

2.4 Par I组DBAS-16与PSQI评分的相关分析 Par I组DBAS-16的恐惧睡眠因子分与PSQI总分呈负相关(P<0.05)，DBAS-16睡眠期望因子分与PSQI总分及日间功能因子分均呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 Par I组DBAS-16与PSQI评分的相关分析(r)

2.5 PI组DBAS-16与PSQI评分的相关分析 PI组DBAS-16的害怕失眠后果与PSQI睡眠障碍、日间功能因子分均呈负相关(P<0.05)；DBAS-16总分及恐惧睡眠因子分与PSQI总分及日间功能因子分均呈负相关(P<0.05)；DBAS-16药物认识因子分与PSQI催眠药物因子分呈负相关(P<0.05)。见表5。

表5 PI组DBAS-16与PSQI评分的相关分析(r)

2.6 对照组DBAS-16与PSQI评分的相关分析 对照组DBAS-16总分及恐惧睡眠因子分与PSQI睡眠质量因子分呈负相关(P<0.05)。DBAS-16总分及害怕失眠后果、睡眠期望因子分与PSQI睡眠持续时间因子分呈正相关(P<0.05)。见表6。

表6 对照组DBAS-16与PSQI评分的相关分析(r)

3 讨论

过度觉醒在失眠的发病机制中占据重要作用[7，8]，包括躯体、认知和皮层觉醒。其中，认知觉醒主要是指对睡眠的不合理认知[9]。研究表明，失眠患者存在诸多不合理的睡眠认知[3]。这些不合理认知导致睡前焦虑及不良睡眠行为的发生，并作为失眠的维持因素在慢性失眠中起着重要作用[10，11]。改变睡眠个人信念与态度有助于提高睡眠效率[12]。甚至有研究显示，睡眠个人信念及态度对主观睡眠有影响[13]，但缺乏健康对照组或其他失眠组比较或并未将Par I单独研究。

本研究显示，在DBAS-16中，失眠患者(Par I组和PI组)的害怕失眠后果和恐惧睡眠因子分均低于对照组，提示失眠患者过度担忧失眠对身体的影响，对失眠的后果呈“灾难化”认知，同时睡前恐惧失眠，总担心睡不着，对睡眠缺乏信心，进而导致情绪焦虑。这与Eidelman P等[12]的研究和临床观察非常相符。临床上失眠患者常伴有焦虑情绪，他们选择性注意和监控威胁睡眠的相关线索[14]，进而导致其过度评估睡眠缺失和不良后果的严重程度，从而加重失眠，失眠进一步加重焦虑，形成恶性循环。关于这些不合理认知是失眠前就存在还是失眠后体验到失眠的痛苦才产生的，尚有待进一步探索。

周心灏等[15]认为错误的睡眠信念影响主观睡眠，可能是由于错误的睡眠信念导致微觉醒增加，脑电觉醒反应使患者睡眠片断化，反复觉醒使清醒和睡眠的界限模糊化，给人带来一种一直处于清醒状态的错觉，导致睡眠知觉错误和主观总睡眠时间减少。本研究还显示，PI患者和Par I患者DBAS总分及因子分比较差异均无统计学意义。提示睡眠信念和态度偏差是失眠患者的共同特性，而非Par I患者所特有的。

不同失眠组和DBAS的相关性研究显示，Par I组和PI组患者DBAS-16的恐惧睡眠因子分与PSQI总分呈负相关，可见，害怕失眠可能是失眠患者的共同特征，提示，PI患者对失眠越恐惧，失眠越严重。这与许多研究结果是一致[16]，并可能作为影响睡眠知觉障碍原因之一。

不同的是，Par I患者DBAS患者睡眠期望因子分与PSQI总分及日间功能因子分均呈负相关。这与Hertenstein E等[17]的研究一致。提示，Par I患者睡眠期望越高，睡眠质量越差，日间功能越差。临床观察也发现，失眠患者通常对希望睡眠能持续8 h以上且大部分是深睡眠、整夜无梦，体现了失眠患者对睡眠过度追求完美。推测这一追求可能导致患者对睡眠的过度关注，觉醒升高，影响了夜间睡眠质量。且由于这一难以达到的要求，导致睡眠的不满意，进而影响日间功能。

而PI组DBAS-16的害怕失眠后果与PSQI睡眠障碍、日间功能因子分均呈负相关(P<0.05)。提示，PI患者往往更害怕失眠所导致的后果，如认知功能下降、衰老、情绪等。这一关注同样会导致睡眠的过度觉醒。

本研究还显示对照组DBAS-16总分及害怕失眠后果、睡眠期望因子分与PSQI的睡眠持续时间因子分呈正相关。推测原因可能与健康人群未有失眠体验，对睡眠的体验多是正性的有关。他们会更多关注积极的部分。

综上所述，与健康人群相比，失眠患者存在着不合理睡眠信念和态度，主要表现在担忧睡眠后果和恐惧失眠上，并且与主观性失眠相关，影响着患者的主观睡眠感觉。但并未发现Par I患者不同于其他失眠患者的睡眠信念和认知。本研究的局限之处在于样本量过小，只能作为一个初步探索。需要更大规模的研究才能更好地揭示他们的关系。