新冠肺炎疫情下精神专科医院急诊科就医现状*

余 敏 张翠玲 陈翠薇 许 燕 翁穗芸 江妙玲 周燕玲

新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19，简称“新冠肺炎”)是指由新型冠状病毒所致的新型肺炎，其具有快速传播性，现在全世界各地快速传播。据我国疾病预防控制局发布关于加强新冠肺炎疫情期间严重精神障碍患者治疗管理工作的通知[1]显示，现共有323例严重精神障碍患者被确诊患新冠肺炎，43例为疑似患新冠肺炎，范围涉及全国17个省份。与综合医院相比，精神专科医院的急诊患者除了急、危、重患者多，还存在“乱”的现象，即来院时患者行为言行紊乱。由于专科性强，多数精神专科医院未配备内科、传染病科等，存在较高的风险，现阶段COVID-19的相关研究主要着眼于综合医院，对于精神科急诊相关研究较少。基于此，本研究将介绍调查COVID-19疫情下精神专科医院精神科急诊患者就医现状，并根据精神科急诊预检分诊，将其分为新冠肺炎疑似筛查组及普通组进行分析，以期为其他精神专科医院提供思考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用回顾性研究纳入2019年12月31日～2020年2月20日广州医科大学附属脑科医院急诊科就诊患者。纳入标准：所有在广州医科大学附属脑科医院急诊科就诊的精神科患者。排除标准：(1)挂号未就诊患者；(2)数据不全或资料丢失患者。使用自制精神科急诊分诊评估表[2]调查其就医现状；因精神专科医院不设置发热门诊，依据急诊就医患者预检分诊为新冠肺炎疑似筛查组，即流浪人员、伴随发热、咳嗽等症状、具有接触史、来自疫源地(包括同一小区出现COVID-19感染的病例)或CT肺部、血象、新型冠状病毒核酸检验结果出现阳性指标的急诊精神障碍患者为阳性患者，将无接触史、无暴露史、14 d内无发热史、干咳等症状、CT肺部、血象、免疫球蛋白M(IGM)、免疫球蛋白G(IGG)、新型冠状病毒核酸检验结果为阴性指标的急诊精神障碍患为普通组，对比分析其病例资料、入院情况、预检分诊情况等。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 精神科急诊分诊评估表[2]：该精神科急诊分诊评估表第一部分为一般资料调查，包括人口学资料和疾病相关资料，如年龄、性别、文化程度、婚姻状况、来院方式、既往史等；第二部分为早期预警MEWS评分表，包括体温、脉搏、血压、意识状态等；第三部分为参照卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)》进行修订的自伤自杀评估、暴力行为评估量表。可将精神科急诊患者分为4级，Ⅰ级(需立即复苏)适用范围：休克、心跳骤停、昏迷、器质性疾病危及生命安全等，候诊区为红区；Ⅱ级(危急患者)适用范围：急性药物中毒、癫痫持续状态、严重伤人、自伤自杀行为等，候诊区为红区；Ⅲ级(紧急患者)适用范围：兴奋躁动、行为紊乱、自伤行为、暴力行为、谵妄等，置于黄色候诊区；Ⅳ级(非紧急患者)适用范围：自伤、自杀观念、口头威胁行为、存幻觉妄想、睡眠障碍、焦虑等，置于绿色候诊区。

1.2.2 急诊预检分诊流程 流行病学史的标准依据国家卫生健康委颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中的流行病学史标准进行区分，并将纳入同一小区、有过COVID-19接触史的患者也纳入为流行病学史阳性指标，根据我院精神科急诊预检分诊及分类进行诊治。见图1。

图1 精神科急诊预检分诊流程及分类诊治

1.2.3 资料收集方法 担任急诊预检分诊工作的急诊护士需经过一致性培训及考核，并在精神科急诊工作超过3年，对于所有前来就诊的精神科急诊患者进行精神科急诊预检分诊评估，每日由组长质控表格填写有无遗漏、错项，每周由护士长进行质控，质控后由双人分别录入数据并进行核查。

2 结果

2.1 精神专科医院急诊科就医现状分析 共接诊急诊患者448例，其中男200例(44.64%)，女248例(55.36%)；平均年龄(37.6±17.1)岁；文化程度小学48例(10.71%)，初中及中专174例(38.84%)，高中及高职87例(19.42%)，大专45例(10.04%)，本科68例(15.18%)，研究生及以上6例(1.34%)，不详20例(4.46%)；来院患者初诊163例(36.38%)，复诊285例(63.61%)；多由家属/朋友、警察、120、社区工作者陪同就诊，独自来院43例(9.60%)，非独自来院405例(90.40%)。急诊预检分级方面，多集中在Ⅲ级患者，多伴有攻击、自伤自杀、冲动激越行为。接诊I级患者1例(0.22%)，Ⅱ级患者57例(13.17%)，Ⅲ级患者269例(59.60%)，Ⅳ级患者121例(27.01%)。其中攻击行为共有137例(30.58%)，自伤自杀行为106例(23.66%)，有冲动激越行为(无攻击、自伤自杀行为)102例(22.77%)，其他103例(22.99%)；伴有躯体疾病史273例(60.94%)，躯体疾病史不详29例(6.47%)，无躯体疾病史146例(32.59%)。

2.2 两组就医现状比较 将急诊科就诊的精神障碍患者分为普通组和新冠肺炎疑似筛查组，其中普通组341例，年龄平均(36.4±16.6)岁；新冠肺炎疑似筛查组107例，年龄平均(41.5±17.9)岁。新冠肺炎疑似筛查组中有流浪患者6例，肺CT检查显示有炎症39例(其中毛玻璃样阴影2例)，有发热史67例，新型冠状病毒核酸检测结果弱阳性1例，有接触史1例，来源于疫区10例。新冠肺炎疑似筛查组患者自行来院比例较低，由警察、120/社区带入我院比例较高，且多需要约束，多需转诊治疗；而普通组分诊为Ⅳ级人数较多，离院人数较高，症状类型为其他的人数较多，多躯体疾病(P<0.05)。见表1。

表1 两组就医现状比较[n(%)]

3 讨论

精神科疾病不同于躯体疾病，具有扩大性伤害、不可预见性、突发性等特点。本研究发现精神科急诊患者文化程度偏低，对COVID-19、手卫生等相关知识相对缺乏，可能存在较高的感染几率，而天津市的一项针对严重精神障碍患者的调查显示[3]，初中及以下文化程度患者占73.60%，其中文盲及半文盲患者占到了19.79%。本研究还发现精神科急诊复诊患者比例达63.61%，这提示精神科患者依从性较差。据调查精神分裂症患者普遍存在药物依从性差的现象，不依从治疗的比率为20%～89%，平均为50%左右[4]。而对于依从性差的患者，难以配合体温监测、戴口罩及流行病学问诊，以及进行CT、咽拭子等相关辅助检查等。调查发现精神科急诊患者自行就医人数比例较低，仅占9.60%，这提示精神科急诊患者存在自知力相对缺乏的情况，对疾病认知存在偏差，据调查50%～70%的精神分裂症患者存在不同程度的自知力缺乏[5]，对其疾病感知较差，可能出现过度反应，即疑病症，或出现过缓反应，即认为自己没有患病。受疫情影响，近期我院精神科急诊接诊较多的疑病症患者，认为自己感染了COVID-19而出现严重自伤自杀等行为，甚至自诉到过疫情流行地，这导致急诊发热预检分诊护士难以判断病因的真假性，将其与疑似病例放置同一候诊区域，增加交叉感染的风险。另外，精神科急诊患者若罹患COVID-19，疾病因素可能增加其暴露风险，发现伴攻击、自伤自杀、冲动激越行为等患者的比例超75%，李京渊等[6]对北京安定医院急诊就诊的6 433例非取药患者的调查显示，伴有攻击行为或自伤行为的患者共有2 147例，占比超三分之一，对于行为紊乱、伴有攻击行为的精神科急诊患者，可能出现吐口水、咬人等行为，增加COVID-19暴露风险。本研究发现有躯体疾病史患者共有289例(64.51%)，精神科患者需要服用抗精神病药物，其不良反应可能对患者的白细胞产生抑制作用，其中呼吸道感染率较高，冯景梅[7]调查显示精神病患者院内呼吸道感染占医院感染的首位，高达44.82%，这提示早期筛查时应重点关注长期服用抗精神病药物的患者。流行病学史/接触史不明确，在外流浪或者独居的精神科患者，其接触史、流行病学史不明确，潘轶竹等[8]对北京安定医院精神科急诊重症抢救患者的调查显示，54.03%的患者存在意识问题，25.97%的患者存在昏迷及谵妄，问诊不清时，存在较大的感染风险。

本研究发现新冠肺炎疑似筛查组多由家属/朋友、警察、120、社区工作者陪同就诊，接诊患者时人员密集，增加感染几率，精神专科急诊入院患者人员扎堆，接诊单个患者时，因伴有严重自伤自杀、暴力行为的精神科急诊患者，多需超过1名家属或人员陪伴入院，甚至有些患者需要警察或社区人员协助送入医院就医，相较于综合医院来说，人员密集程度大大增加了被感染的几率。这提示需做好陪护人员管理，可实施快速控制精神症状专家组，减少人员停留时间。近距离接触次数及几率较高，本研究中筛查组需要约束比例较高，据潘轶竹等[9]对2 148例精神科急诊留观患者调查显示，有36.79%的患者需要约束保护并肌内注射镇静药物，进行约束时护理人员需近距离接触，其感染COVID-19风险较高。因此，相较于普通患者来说，兴奋躁动、冲动伤人等分级为Ⅲ级以上的精神科患者存在更大的暴露风险，需提升一级防护。普通组分诊Ⅳ级比例较高，且治疗后多可以离院，这提示可以进行合理化病源分流，对于轻症的急诊精神科患者可通过网上问诊，简易门诊，加强预约挂号等多形式多途径就诊方式。本研究发现新冠肺炎疑似筛查组需要转诊比例较高，因精神专科医院专科性较强，较少接诊此类型的传染性疾病，而流浪的精神障碍患者，多直接送至我院，而非综合医院或定点收治COVID-19的医院，精神专科医院医护人员对于传染性疾病知识较为薄弱，本研究新冠肺炎疑似筛查组多合并躯体疾病，对于躯体症状与精神症状交叉的急诊精神科患者可能出现主诉不全或主要表现为精神症状，从而出现漏诊、误诊的情况。精神科病房为封闭病房，万一将感染COVID-19的患者收治，将可能导致疾病大范围扩散，造成不可预估的严重后果。

本研究发现COVID-19疫情下精神专科医院急诊就医患者知识缺乏、自知力较差、依从性差、合并躯体疾病患者比例高；而其医院管理的特征是来院陪护人员较多，流浪、发热等高危人群约束率高、转诊至综合医院或定点医院救治比例较高。精神专科医院急诊科应需加强对急诊患者的陪护人员及患者管理，合理化进行病源分流，有效区分精神科疾病及躯体疾病主诉，加强疫情期间双向转诊机制，有针对性地做好COVID-19的相关防护措施。但本研究为横断面研究，下一步将进行纵向研究，根据以上研究调查，制定相应的防控措施及策略，进一步评估其效果。