感染新冠肺炎对长期住院精神分裂症患者心理压力和精神症状的影响*

佐飞燕 马 骏 刘学兵 江 涛 张 琳

新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019, COVID-19)是由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的一种急性呼吸道传染病[1]，该疾病2019年12月最先爆发于湖北省武汉市[2]。疾病的迅速传播给全球的公共健康带来严峻挑战[3，4]。自疫情发生以来，研究者就疫情的流行病学特点、感染病例的临床特点、预后作了大量报道[5～8]。作为一个应激性事件，由于疫情早期对病毒的未知和对感染后病情的严重程度、预后的担忧，暴露于疫情之下的普通人群，有一半表现出明显的心理负担的加重，三分之一出现中、重度的焦虑情绪[9]。而对于精神病患者来说，压力性事件也是精神症状恶化的重要影响因素[10，11]。

武汉市作为全国疫情的中心地带，许多长期住院的精神分裂症患者也受到了病毒的波及。由于精神疾病在管理和治疗上的特殊性，目前鲜少有人就COVID-19感染对长期住院精神分裂症患者心理压力和精神症状的影响做出研究。鉴于此，本研究以位于湖北省武汉市精神卫生中心确诊COVID-19的长期住院精神分裂症患者为研究对象，就COVID-19对精神分裂症患者心理压力和精神病理学的影响进行跟踪观察。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准：(1)医院获得性感染，于2020年1月30日～3月30日，确诊为COVID-19，SARS-CoV-2核酸检测呈阳性，胸部CT扫描显示斑片状或磨砂玻璃状图像；(2)符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)中的精神分裂症的诊断标准；(3)年龄20～65岁；(4)持续住院时间≥2年；(5)性别不限；(6)不限制服用抗精神病药物的种类和剂量；(7)不限制是否伴有高血压、糖尿病(皮下使用胰岛素者除外)和高脂血症等常见躯体疾病。排除标准：(1)排除患有双相情感障碍、物质依赖、人格障碍、智力发育障碍和严重认知障碍以及身体疾病所致精神障碍的患者；(2)排除血氧饱和度<93%，伴有呼吸困难、持续高热等重症患者。此外，还排除了无法配合隔离治疗(如严重暴力和自杀)的患者。这项研究由武汉市精神卫生中心伦理委员会审查和批准(IRB号：KY2010.0102)。所有入组患者均获得患者家属或本人的书面同意。共21例患者治愈并完成本研究，其中男12例，女9例；平均年龄(43.1±2.6)岁；平均住院时间(5.0±2.6)年；精神分裂症病程(20.8±10.0)年，入院时COVID-19感知问卷(CPQ)得分(6.19±1.91)分，其中5例仅服用一种抗精神病药物，16例联合服用两种抗精神病药物，治疗期间未出现因冲动行为需要保护性约束的情况；COVID-19治愈时长(31.0±10.2)d，其中4 例为无症状感染者，8 例表现为呼吸道症状，1 例表现为消化道症状(腹泻)，8 例表现为单纯发热；首次胸部CT检测10 例表现为单侧肺部感染，11例为双侧肺部感染，在随后的复查中，16例出现肺部炎症的恶化(其中4例额外静脉使用抗生素治疗)，5例没有发现炎症恶化的情况；白细胞计数降低者4例，淋巴细胞计数降低者6例，两者都降低者11例；治疗过程中，仅1例因易激惹增加了抗精神病药物剂量，2例因入睡困难加用了苯二氮类药物，2例因药物不良反应(其中1例白细胞计数大幅度下降，另外1例出现严重便秘)减少了氯氮平剂量。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 利用电子病历系统提取纳入患者的一般资料、临床特征、胸部影像学特征。采用阳性和阴性综合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)评定患者的精神症状，采用中文版压力知觉量表(Chinese Perceived Stress Scale, CPSS)评估患者对压力的感知。本研究添加了7个附加问题来评估纳入患者对COVID-19的感知(COVID-19感知问卷，CPQ)，分别是：(1)您是否听说过新型冠状病毒病？选项设置：是、否；(2)您知道您周围的病友也感染了这种疾病吗？选项设置：是、否；(3)您知道为什么要转移到这个病房吗？选项设置：是、否；(4)您担心感染后的治疗效果吗？选项设置：非常担心，一般，不担心；(5)您对医务人员的着装感到害怕吗？选项设置：非常害怕，一般，不害怕；(6)您是否担心家人受到感染？选项设置：非常担心，一般，不担心；(7)您是否知道目前新型冠状病毒疾病的流行趋势？选项设置：是、否。计分原则：“是”和“一般”记1分，“否”或“不担心”“不害怕”记0分，“非常担心”“非常害怕”记2分。总分越高，患者对COVID-19的认识就越全面，反之亦然。该问卷由课题组与华中科技大学同济医学院钟宝亮博士根据疫情高峰期被隔离患者的实际情况共同设计，后咨询专门从事量表评估工作相关专家，该问卷可直接用于当时武汉的相关科研评估，无需进行信度和效度检验。

1.2.2 研究设计及流程 本研究设计为自然观察研究。湖北省武汉市精神卫生中心于2020年1月30日设立隔离病房，用来隔离疑似和确诊COVID-19的精神病患者。之后，不断有新的确诊者转入、治愈者转出该病房。本研究选择符合标准的病例进行跟踪观察，感染患者根据国家卫健委公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》进行治疗。患者转入病房3 d内(确诊)完成首次PANSS、CPSS及CPQ评分，同时从电子病历中提取患者的血常规，C反应蛋白(CRP)和生化指标。患者治愈后、转出隔离病房之前(治愈)，完成第二次PANSS和CPSS评估。参与量表评估者都是经过统一培训的精神科主治医师。

2 结果

2.1 入组患者不同时点PANSS、CPSS评分比较 入组患者治愈时PANSS阴性症状分量表评分较确诊时升高(P<0.01)，CPSS评分较确诊时降低(P<0.01)。见表1。

表1 入组患者不同时点PANSS、CPSS评分比较

2.2 压力水平的影响因素分析 以CPSS为因变量，性别、年龄、精神分裂症病程、住院时间、COVID-19治疗时长、受教育程度、是否伴随感染症状、CPQ为自变量，使用多重线性回归分析患者的压力水平的影响因素。精神分裂症的病程是患者心理压力水平的保护因素(P<0.05)，而CPQ评分是患者心理压力水平的危险因素(P<0.05)。最终多元线性回归模型具有统计学意义(F=8.16，P=0.00)。见表2。

表2 压力水平影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

据现有材料所知，本研究为目前首次以感染COVID-19的精神分裂症患者为对象，观察COVID-19感染对精神分裂症患者心理压力和精神症状影响的临床研究。本研究发现，感染COVID-19后患者出现心理压力水平升高，但并没有明显改变精神病症状的严重程度；精神分裂症的病程是患者心理压力的保护因素，而CPQ评分是患者心理压力的危险因素。

COVID-19已经成为“全球大流行”的公共安全事件，且人群普遍易感。由于病毒的不确定性和迅速传播，大大增加了普通人群的心理负担[9]。COVID-19感染后临床症状稳定的普通人群同样表现出明显的应激症状[12]。早在2005年，研究者就发现：在“非典”(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)疫情下，有过精神科就诊史的人群出现心理健康问题的风险更高[13]。另一项针对新发精神症状的人群的研究发现：精神病症状发作与冠状病毒的暴露显著相关[14]。大量来自临床、尸检、体外试验和动物研究的数据表明，冠状病毒具有嗜神经作用，可能会导致神经系统损伤，并诱发精神症状[15～22]。但是这些研究的研究对象都没有也不可能限定为感染COVID-19的精神分裂症患者。同样具有嗜神经作用SARS-CoV-2作为一种新型冠状病毒[23]，在本次疫情爆发后才首次被报道，截至目前，还没有充足的时间追踪暴露于COVID-19的非精神病患者远期的精神疾病发病率及对精神分裂症患者精神症状的远期影响。就本研究而言，短期的跟踪观察并没有发现感染COVID-19的精神分裂症患者出现明显的精神症状的变化。至于远期影响，将积极跟踪观察。

抛开神经系统感染对精神疾病的影响不谈，应激性事件一直都被认为是精神疾病发生、恶化的重要因素之一[10，11]。神经素质-压力模型(Diathesis-Stress Models)[24，25]通常被用来解释应激对精神疾病的影响。这一模型的核心内涵是：精神疾病患者或者患精神疾病的高风险人群存在下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的内在异常而对心理社会应激更加敏感；在应激状态下，HPA轴促进皮质醇释放，进一步导致多巴胺和谷氨酸能异常，最终引发精神疾病的发生或者恶化[26]。

在本研究中，罹患COVID-19并转入隔离病区后患者的心理压力明显增加，但这一心理压力的增大不仅限于COVID-19本身的原因，其中可能也包括严格的隔离措施导致生活空间更加的狭小以及医务人员查房时着装的改变等环境变化的影响。对影响患者心理压力因素的分析发现，精神分裂症的病程对心理压力有保护作用，就是说，病程越长，患者感受到心理压力就会越小。一项为期6年的随访研究发现：长期住院的精神分裂症患者的认知功能会随着时间的变化逐渐恶化[27]。由于本研究纳入样本的精神分裂症病程较长，患者认知能力也普遍下降，从而降低了患者对COVID-19威胁性、危险性的认识，进而呈现的心理压力也会较小。需要强调的是，这一心理压力仅表现在确诊为COVID-19初期，感染症状的缓解和较长时间的隔离之后对环境的适应性改变可能缓解了患者的心理压力。

本研究并没有发现隔离后患者精神症状的严重程度出现明显变化，研究过程中较少出现抗精神病药物剂量的调整和保护性约束的零使用也是对这一研究结果的侧面反映。这与以往的研究[28～30]认为压力和精神症状严重程度存在相关性的结果不同，但既往的研究无一例外的都是日常压力事件为研究要素，这些压力事件强度上更加温和、时间上更加持久、威胁性也更加小，这是日常压力事件与本次疫情为背景的应激事件最大的不同，也可能是造成研究结果差异的主要原因。此外研究过程中，患者的阴性症状加重。动物研究表明，社会隔离的小鼠会表现出精神分裂症样的行为和阴性症状表型[31]。推测患者阴性症状的恶化是COVID-19所致不可抗的严格的社会隔离、缺乏充分的人际沟通的结果。

由于疫情防控的需要，入组患者达到出院标准后就要转移到指点的地方继续隔离观察，因此本研究对患者的观察是短暂的，COVID-19感染对精神分裂症患者的远期影响还有待继续随访观察。为防止交叉感染，目前难以进行更大样本的研究，较小的样本量，对研究的统计效能也带来了不利影响。

总之，COVID-19会给感染的精神分裂症患者带来明显的心理负担，但并没有影响精神症状的严重程度。